【读书时间】第162期：如何分析DDI起搏心电图​|朗读：刘韦韦

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—第162期—

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朗读：刘韦韦-内蒙古赤峰市第二医院

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如何分析DDI起搏心电图

多数临床和心电图医生对DDI心电图相对生疏，缺乏运用自如的分析经验，需要在不断的实践中反复摸索。

（一）心室水平的VVI心电图分析

DDI起搏模式时不存在房室顺序起搏（但自身心律时房室同步仍然存在），因此，DDI心电图可按心房AAI及心室VVI起搏心电图分别分析。

DDI模式时，心室水平的VVI起搏心电图容易分析，起搏器功能正常或存在故障时都容易诊断。但需注意，DDI模式时，除上述基本间期及各种不应期是各项基本算式的要素外，起搏器还可能共存其他的现代功能，两者混杂在一起时，可能派生出更加复杂的心电图表现，例如，当起搏器已开启对室性早搏的特殊反应功能时，将对室性早搏有着其独特的反应方式，而不像一般的VVI起搏心电图那样，一次室性早搏仅提前结束VV间期并发生重整。

（二）心房水平的AAI心电图分析

DDI模式时，在心房水平可视为AAI起搏模式，但此时的AAI起搏心电图却比一般的AAI心电图更复杂，更具挑战性，主要原因有两个。

第一，自身和起搏的心房P波振幅低，P波常融在QRS波或T波中，使P波的辨认存在困难。因此，不少时候需要测量和分析前后P波的间期并进行推导后才能判断P波的有无及位置所在。例如，当某一心动周期中未出现心房起搏脉冲发放时，则能肯定PVARP后一定存在被感知的自身心房P波。

第二，心房AAI节律中的影响因素增多，例如PVARP，单纯的AAI心电图中没有PVARP的设置与影响，相对简单。除此，DDI模式时，感知自身心房P波和心室QRS波都能影响心房起搏心律，而普通的AAI心电图中，心房律只受心房P 波的重整及干扰，相对简单。

所以，DDI模式中AAI起搏心电图的分析是一个难点，需要反复实践、反复探讨后才能应用自如。在各种功能正常时的分析如此，对起搏或感知功能障碍的心电图进行分析时更是如此，分析者既要熟悉已程控的各种参数，还要熟悉各种功能障碍时的心电图表现，这才能为进一步程控和调整起搏器各项工作参数提供依据。

应当说，多数医生初始分析DDI起搏心电图时都会感到困难，但熟悉其算式及原理后，DDI起搏心电图的规律性大，容易做出相应诊断。

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DDI模式的应用及优势

（一）阵发性房颤时的应用

DDI起搏模式中，虽然心房P波后无心室跟踪功能，但在一定条件下DDI工作模式仍能维持房室顺序收缩，例如自身房室传导功能正常，自身心率高于低限起搏频率时，则将保持完全的自身心律；又如自身心房率低于起搏频率时，DDI也能维持心脏的房室顺序收缩。DDI模式的上述特点使其对阵发性房颤患者尤为合适，即房颤发生时，快而不规整的房颤波不引起心室跟踪现象的发生，还能在房颤不发作的间歇期保持一定程度的房室同步，并能在房颤终止时即刻恢复房室顺序收缩。

因此，起搏器最早出现模式自动转换功能时，均由DDD模式自动转换为VVI模式，但随着对DDI模式的深入理解，目前应用该模式自动转化时，更多选择的是DDI模式，可使血流动力学效果更佳，因为阵发性房颤终止时，DDI可经一跳就恢复房室顺序收缩，而VVI模式时，还需一定的时间进行识别和诊断，随后才能反向转换为DDD工作模式，从这点看DDI模式明显优于VVI模式。

（二）快速性房性心律失常时的应用

对反复发作的阵发性房速并植入DDD起搏器的患者，选择模式自动转换功能时，应当优先选择转化为DDI模式，甚至初始就直接程控为DDI工作模式，因为单纯的DDI模式就能完全满足这些患者的需要，即房速发作的间歇期能保持房室顺序收缩，而房速发生时能防止过快的心房律被快速的心室起搏跟踪。

（三）减少DDD模式发生的起搏器介导性心动过速（PMT）

DDD工作模式时，几种情况都能引发PMT。

图6-2-13  减少DDD模式发生的PMT

A.为DDD工作模式，一次室性早搏经室房逆传引起逆传P波，该逆传P波触发了随后的心室起搏，随后逆传P波经房室逆传再次引起逆传P波，周而复始则形成PMT；

B.同一患者，其起搏器的各项参数未变，只将DDD模式改为DDI模式，当室性早搏发生并经逆传引起逆传P波时，该逆传P波无心室起搏跟踪，仅有低限频率的心室起搏，故PMT的发生能被阻止。PVARP∶心室后心房不应期

如图6-2-13A所示，一次室性早搏伴室房逆传引起一次逆传P波时，当其落入PVARP之外时将被感知，进而能发生心房跟踪，即经DDD起搏器下传起搏心室，而该心室起搏可再次逆传引起心房激动，并再次下传起搏心室，结果发生PMT，PMT将引起患者的明显不适。当这种情况存在时，可将起搏器从DDD模式改为DDI模式，PMT则能避免。因为同样的室早（图6-2-13B）虽然也将引起逆传P波，但因无心房跟踪功能，使该逆传P波不能经起搏器下传起搏心室，进而不引发PMT。

因此，当DDD起搏器患者存在顽固性PMT时，可经程控为DDI模式而获得解决。

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DDI功能障碍的心电图

DDI起搏模式工作时，当心房、心室的起搏或感知功能发生障碍，将出现相应的心电图表现。

（一）DDI模式介导性心动过速

前文所示，DDI工作模式可减少DDD模式时可能发生的PMT，这与DDI模式无心房跟踪功能、心房P波不触发心室起搏相关，其使房室之间发生折返所必需的闭式环路不能形成。但不幸的是，少数情况下DDI 工作模式却能引起'DDI模式介导性心动过速'（图6-2-14）。

图6-2-14 DDI模式介导性心动过速

如图6-2-14所示，DDI模式时，当一次室早引起逆传P波，而该逆传P波又落在PVARP后，其将被感知并抑制随后的心房起搏。同时，该室早还能引起低限起搏Vp-Vp间期的重整使下次心室起搏脉冲推迟发放，而推迟的心室起搏也能引起逆传P波。当这种情况反复出现时将形成以低限频率起搏的类似VVI心律伴逆传P波，有人称这种心律为'DDI模式介导性折返性心动过速'。

因此DDI工作模式时一次室早伴逆传P波可将DDI模式转变为低限起搏频率的VVI心律，但其心率不快，称其为心动过速显然不妥。而且梯形图清楚地显示∶每次逆传P波并没有触发随后的心室起搏，房室之间没有传导与被传导关系。因此，该心律并不具备折返必需的闭式折返环路，不能发生折返性心动过速，实际其相当于VVI模式的心室起搏心律。

（二）房颤伴心房感知不良

房颤f波的频率约350~550次/分，并且f波的频率、幅度、形态三不均匀。房颤的这种快而不整齐的f波是心房内同时存在的大量微折返激动心房而形成的。这些微折返形成的心房除极波幅度可能比窦性P波的幅度低，能使DDI模式时的心房感知功能出现故障（图6-2-15）。

图6-2-15  房颤伴起搏器心房感知不良

患者女性，60岁，因肥厚型心肌病植入DDD起搏器5年，本次因房颤发作就诊。起搏器程控为DDI工作模式，基础起搏频率65次/分，滞后频率60次/分，AV间期100ms。

从Ⅰ导联心电图看出，患者为房颤律伴间歇性双腔起搏，仅少数周期为心室单腔起搏（Vp）。心房通道的标记证实，多数f波未被感知，使心房起搏（Ap）不断出现。一旦f波被正常感知（As），随后的心房起搏也被抑制，只出现心室单腔。

图6-2-15是I导联心电图，心房、心室电图及起搏通道标记的同步记录，这是应用起搏器体外程控仪，经胸将起搏器记录并保存在内存的心电资料调出所做的记录，本文有多幅类似的图都属于这种资料。

从图6-2-15心房电图中频率、幅度、形态“三不均匀”的“波可明确房颤的诊断。此时起搏器程控为DDI工作模式，从心房通道的标记证实，仅一次心房f波被正常感知（As），其后的心房起搏也同时被抑制而形成心室单腔起搏。但多数心动周期因心房感知功能障碍，f波未被感知，使心房起搏脉冲照发无误而形成DDI模式的双腔起搏，起搏频率为程控的65次/分，提示本例仅存在心房感知不良。

（三）电磁干扰引起长间歇

当存在肌电或电磁波干扰时，DDI工作模式也能发生误感知，并抑制正常的心房或心室起搏，造成心电图上的长间歇（图6-2-16，图6-2-17）。

图6-2-16  干扰引起心房、心室起搏抑制

患者男性，83岁，DDI模式的起搏频率60次/分。A图中前两个心动周期双腔起搏后出现缓慢的交界区逸搏心律B 图为心电图。心房、心室电图及标记通道的同步记录。从心房、心室电图及标记通道记录看出∶发生的单次心室及心房的干扰信号（箭头指示）被误感知后抑制了起搏脉冲的发放

图6-2-17  电磁干扰引起心电图的长间歇

本例患者植入DDD起搏器4年后，再次胸闷、黑藜、先兆晕厥而就诊（DDI工作模式、AV间期180ms、PVARP425ms）。图中一次双腔起搏后出现心电图长间歇伴心室起搏，随后再次出现长间歇及心室逸搏。出现心电图长间歇的原因是电磁波被反复多次误感知后（箭头指示）间歇性抑制了心房、心室起搏.

此时同步记录的腔内心房、心室电图和心房、心室通道的标记则能证实干扰的发生以及心电图长间歇发生的确切机制。

（四）判断心房感知功能的困难

DDI工作模式时，当一次自身心房P波和心室QRS波落入PVARP之后（图6-2-18），该QRS波将重整VA 和Vp-Vp间期。此时，心室波前的心房P波是否被正常感知则判断困难，因为依据心电图这时不能判断该心房事件是否有效抑制了随后的心房起搏，因为紧随其后的心室QRS波已将VA和Vp-Vp间期重整（图6-2-18)。

图6-2-18  判断心房感知功能的困难

DDI模式时，落人PVARP之外的自身心房P波及心室QRS波紧邻出现时，判断该P波是否被正常感知存在困难，因为该P波被正常感知或未被感知的心电图表现完全一样。PVARP∶心室后心房不应期

在PVARP之外正常被感知的P波，能提前结束VA间期并抑制随后的心房起搏，这能根据其后心电图中心房起搏脉冲被有效抑制而得到证实。但当P波后马上有自身心室QRS波重整了VA间期时，这使心电图P波被正常感知的旁证不复存在，使该P波被正常感知和未被感知的心电图表现完全一样，结果对心房感知功能的判断出现困难。

- 未完待续 -

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