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基础起搏心电图系列讲座（32）: 心室单腔起搏器、双腔起搏器在心房扑动、 颤动时容易误诊的心电图表现 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田 心室起搏器在心房扑动、颤动时，其起搏心电图分析和诊断多无困难，仅在快速性心室率出现噪声反转现象时，容易误诊为起搏器感知功能不足。而双腔起搏器在心房扑动、颤动时，因F波、f波振幅的高低、频率的快慢及夺获心室等因素可使双腔起搏器自动转换为各种起搏模式，加上起搏器设置各种不应期和特殊功能，导致起搏模式多变和起搏频率快慢不一，极易误诊为起搏器功能异常。现精选6例心房扑动、颤动患者的VVI、DDD起搏心电图进行分析，以期抛砖引玉，共同提高诊断水平。 
图1 心室起搏器开启噪声反转功能酷似感知功能不足 病例1：患者女，73岁，临床诊断：甲状腺功能亢进术后复发、持续性心房颤动、更换心室起搏器后2年。设置的起搏器参数基本起搏周期1000ms，频率60次/min，电压3.8V，脉宽0.48ms，灵敏度2.0mV。Ⅱ导联心电图（图1）显示快速性心房颤动（平均心室率150次/min），可见4个心室起搏脉冲，其中S1、S4起搏脉冲引发宽大畸形QRS-T波群，与前一QRS波群的间距分别为0.22、0.42s；S2、S3起搏脉冲分别落在自身QRS波群及ST段上，酷似起搏器间歇性感知功能不良。然而，R6、R15、R21搏动与其后的起搏脉冲的间距恰好为起搏器的基本周期1.0s，应考虑起搏器开启了噪声反转功能，而不是心室感知功能不足。患者经西地兰、丙基硫氧嘧啶治疗5天后复查心电图，显示平均心室率减慢至80次/min，起搏频率60次/min，噪声反转现象即告消失。心电图诊断：①心房颤动伴快速的心室率；②心室起搏器开启噪声反转功能酷似感知功能不足、起搏器功能未见异常。 
图2 双腔起搏器频率回退功能（类房室结样传导功能出现A型交替性文氏周期） 病例2：患者男，69岁，临床诊断：冠心病、三度房室传导阻滞、植入双腔起搏器半年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期200ms。MV1、MV5导联同步记录（图2），显示心房扑动，F-F间期0.21s，频率287次/min，QRS波群均由起搏脉冲所引发，其R＇-R＇间期呈0.50s、0.78s短长交替出现，频率分别为120、77次/min，F波与QRS波群呈2﹕1、4﹕1交替性传导，表现为在2﹕1阻滞基础上，DDD起搏器类房室结样传导功能呈3﹕2文氏型阻滞，将心室频率控制在上限频率范围以内，其频率回退功能易误诊为起搏频率异常。心电图诊断：①心房扑动伴正常心室率；②双腔起搏器开启模式转换功能（VAT起搏）伴A型交替性文氏周期、起搏器功能未见异常。 
图3 双腔起搏器频率回退功能（关闭类房室结样传导功能，呈VVI工作模式） 病例3：患者男，61岁，临床诊断：冠心病、病窦综合征、植入双腔起搏器2年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期860ms，频率70～110次/min，A-V间期180ms。Ⅱ导联心电图（图3）可见窦性P波（如P10）、心房起搏脉冲引发的P＇波（如P1＇、P17＇）、房性异位搏动的P′波（P2′、P11′）、F波（如F3～F9、F12～F16）；F-F间期0.26s，频率230次/min，房室呈3﹕1传导。短阵性心房扑动发作时，DDD起搏器暂时关闭了类房室结样传导功能，呈VVI模式发放起搏脉冲，频率82次/min，部分起搏脉冲落在自身QRS波群中形成伪室性融合波。心电图诊断：①偶见窦性搏动；②房性早搏诱发短阵性心房扑动，房室呈3﹕1传导；③双腔起搏器开启频率平滑功能和模式转换功能（VVI起搏）、其功能未见异常。 
图4 双腔起搏器开启频率负滞后功能和A-V间期正滞后搜索功能 病例4：患者男，73岁，临床诊断：冠心病、心房颤动、植入双腔起搏器5年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期920ms，频率65～110次/min，A-V间期180ms。MV2、MV5导联同步记录（图4），显示基本节律为心房颤动（平均心室率70次/min）、自身QRS波群呈完全性右束支阻滞图形；可见DDD、VVI起搏图形，其中R1、R3搏动的A-V间期分别为0.22s、0.26s，较人工设置的A-V间期延长0.04～0.08s，系起搏器设置了A-V间期正滞后搜索功能所致。起搏周期长短不一（0.58～1.14s），部分呈VAT工作模式，0.92s为起搏的基本周期，1.14s则为起搏逸搏周期，与起搏器开启频率负滞后功能有关。因起搏频率快慢不一，易误诊为起搏功能异常。心电图诊断：①心房颤动伴正常心室率；②完全性右束支传导阻滞；③双腔起搏器开启模式转换功能（DDD、VAT起搏）、开启频率负滞后功能和A-V间期正滞后搜索功能、起搏器功能未见异常。 
图5 双腔起搏器多种起搏模式导致起搏R-R间期不规则 病例5：患者男，34岁，临床诊断：原发性扩张型心肌病、植入双腔起搏器8个月。设置的起搏器参数：基本起搏周期1080ms，频率55～120次/min，A-V间期240ms。MV1导联（图5）显示心房颤动，起搏QRS波群的频率快慢不一（55～120次/min），呈VVI、VAT工作模式，易误诊为起搏器功能异常。心电图诊断：①心房颤动伴正常心室率；②双腔起搏器开启模式转换功能（VVI、VAT起搏）、起搏器功能未见异常。 
图6 双腔起搏器多种起搏模式、心室安全起搏 病例6：患者女，75岁，临床诊断：冠心病、病态窦房结综合征、植入双腔起搏器3年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期300ms。MV1导联连续记录（图6），显示基本节律为心房颤动，可见双腔起搏（DDD）、心室起搏（VVI、VAT）、伪室性融合波（上行R8、下行R5）及安全起搏（下行R6上连续出现两次起搏脉冲）；由于f波有时被起搏器感知，有时不能被起搏器感知，导致双腔起搏器起搏模式自动转换及心室起搏频率快慢不一；值得注意的是上行R4、下行R2搏动有心房起搏脉冲重叠，并触发心室起搏，其中后者的A-V间期为0.33s，与起搏器开启A-V间期自动搜索功能有关。心电图诊断：①心房颤动伴正常心室率；②双腔起搏器开启模式转换功能（DDD、VVI、VAT起搏）、起搏器功能未见异常。 讨论 （一）VVI起搏器噪声反转现象与起搏器感知功能不良的鉴别 两者有时较难鉴别。起搏器噪声反转现象可见于心室单腔起搏器、双腔起搏器，多发生在快速型心房颤动、极速型室性心动过速、心室扑动或颤动，尤其是心室率＞150次/min时更易出现，因过短的R-R间期被起搏器误认为噪声或干扰波，导致其心室不应期被连续重整。当延长的不应期达到基础起搏周期时，起搏器就按原设置的起搏周期发放起搏脉冲，并落在自身QRS-T波群不同部位上，形成伪室性融合波或夺获心室引发宽大畸形QRS-T波群，出现竞争性心律失常，酷似起搏器感知功能不良的心电图表现。但是，前者起搏脉冲呈间歇性发放，脉冲与其前某一个QRS波群的时距恰好是起搏器设置的基本周期，心室率减慢后，此现象消失，心室单腔起搏器、双腔起搏器呈按需性发放脉冲；而后者起搏脉冲多呈固定性发放，心室率减慢后，起搏器仍呈固定性发放脉冲，出现竞争性心律失常。 （二）正确识别双腔起搏器的工作模式 双腔起搏器会根据自身节律的频率和起搏器下限频率的快慢、P-R间期和A-V间期的长短，可自动转换为ODI、AAI、DVI、DDI、VAT、VVI及DDD等模式工作，同一份心电图中可同时出现不同的工作模式。 （1）当自身心房频率＞起搏器下限频率、P-R间期＜A-V间期时，则出现ODI起搏模式。 （2）当自身心房频率＜起搏器下限频率、P-R间期＜A-V间期时，则出现AAI起搏模式。 （3）当自身心房频率＜起搏器下限频率、P-R间期＞A-V间期时，则出现DVI、DDD起搏模式。 （4）当自身心房频率＞起搏器下限频率、P-R间期＞A-V间期时，则出现VAT起搏模式。 （5）当出现快速性房性心律失常时，如阵发性房性心动过速、心房扑动及颤动，双腔起搏器关闭类房室结样的传导功能，呈VVI工作模式及下限频率发放起搏脉冲。 当患者出现心房扑动、颤动时，一方面无法判断P-R间期的长短，另一方面，F波、f波振幅的高低、频率的快慢及夺获心室等因素，均可改变双腔起搏器的起搏模式，导致起搏频率快慢不一，给判断起搏器功能正常与否带来困难。 （三）正确识别双腔起搏器各种的特殊功能 先进的双腔起搏器设置了各种特殊功能，如频率应答、频率回退、频率平滑功能、睡眠频率、频率滞后搜索功能及A-V间期滞后搜索功能和A-V间期动态变化等。因此，在临床上若遇及起搏频率发生改变，除考虑设置频率负滞后搜索功能、感知过强、频率奔放、电能耗竭或起搏器故障外，还应考虑起搏器是否设置了特殊功能。 （四）判断双腔起搏器功能状况有困难时的对策 一般地说，双腔起搏器不适宜于植入在心房扑动、颤动的患者。一方面增加了电能的损耗，另一方面增加了起搏心电图分析的难度。在临床上若遇及起搏器功能状况判断有困难时，可直接描述所见的心电现象并告知临床医生，不评价起搏器的功能状况；或请临床医生进行程控检测各项起搏参数；或暂时关闭心房起搏线路，将双腔起搏器转换VVI起搏模式再进行记录分析。 |
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