 上一次5步判读心电图，最后一步就是起搏功能描述，其实就是要辨别起搏心电，但是具体怎么读呢，起搏心电图是否很复杂呢？ 我国目前起搏器植入术后病人越来越多，所以会读起搏心电图是心血管临床医生必须掌握的知识。好医术邀请到了李剑教授再次作客直播，本次讲解起搏心电图3步阅读法。小编再次分享一下自己的看课笔记，不足之处请指正！  回顾提升：（心电图判读5步法，点击查看→心电图判读5步法） 根据心电图判读5步法： 1、主导心律：Ⅱ、avR、V1导联均无P波，找不到传统意义上的主导； 2、有无激动起源异常，可看到第4个波形为室性早搏； 3、心电图特点：可见尖波，相隔1秒，非常规律。 结论：偶发室性早搏，起搏器以VVI模式起搏，起搏夺获与感知功能良好。 起搏器心电图的3步识别法
起搏器埋于皮下，电极一根放入心房，一根放入心室，起搏器通过导线发放电脉冲，刺激心肌导致电活动，这个电脉冲即形成了起搏钉。
常用程控方式：DDD、VAT、VVI、AAI，DOO与VOO相对少见（在某些手术等特殊情况下应用） 实战开始！ 点击图片可放大 DDD起搏，AAI起搏 拿到心电图首先按照5步法，第一步寻找主导心律，看Ⅱ导联，发现细小尖波，规律整齐，确定为起搏心电图，则进入起搏心电图3步法。 第2步：钉之前看距离，距离4格（在正常范围内）；钉之后看形态，钉之后为P波，所以为心房起搏；没有看到与心室起搏的相关活动，所以无法判断单腔还是双腔，建议结合病史。 所以想做精细诊断一定要问病史，如未询问病史，此时诊断只能是：起搏器植入术后，以AAI形式起搏，感知与带动功能良好。 为什么有的钉大，有的小？ 起搏器的头端（后面有个位置为RING）与体部会构成环路，如果为单腔起搏此时环路构成的比较大，而有时以头端与RING之间形成环路，此时起搏钉就比较小，这与电池等原因无关。 信号之前看距离（感知） 起搏信号之后看形态（夺获） 起搏夺获波：跟随脉冲后出现
自身激动波形
融合波
起搏信号之后：有没有波，什么波？ DDD起搏模式，心房起搏P波不明显，心室起搏偶有失夺获 第一个起搏钉有微弱的P波不明显，第二个起搏钉后有QRS波，第3跳没有QRS波，起搏钉后没有波是非常危险的状态——失夺获，如果没有P波危险性较小，如QRS波丢失，代表没有跳动，意味着起搏器脱位或者功能出了较大问题。 起搏信号之后：真性和假性融合波 真性融合波： QRS波主要由心室起搏图形构成，介于完全心室起搏和窦性激动的QRS波形态之间。 假性融合波心电图表现：
起搏夺获波识别
起搏心电图报告的书写顺序
1自身心律还是要看的
↑在长Ⅱ导联上将P波全部寻找出来，然后测量心率↑ 1. 窦性心动过缓（47次/分）均未见下传心室； 2. VVI起搏器，起搏频率70次/分，带动良好。 2有心律失常也要写
1. 找到起搏钉 2. 起搏钉之前距离：规律（间隔1秒）；钉之后看形态：规律出现QRS波，起搏心室 3. 无其他特殊功能异常。 结论：心房颤动均未见下传心室，VVI起搏器，起搏频率60次/分，带动良好。 这个心电图读读看！
3起搏器类型和起搏模式
点击图片可放大
↑来看一下，你认为这是什么心电图？乍一看是ASVS，但是还是要用5步法： 主导心律：有P波，但是V1导联第2跳看到了一个起搏钉，仔细看前后都有，之后再找发现Ⅲ导联起搏钉非常明显，所以这是一个起搏心电图。 希氏束旁的起搏，起搏信号会直接激动希氏束，所以心电图就会非常好看，所以此时将模式改成单极起搏钉就会变得明显。 本图结论：窦性心律，DDD起搏器，VAT形式起搏。
重点！起搏心电图的基本观念，记下来： 低限频率：在没有自身心房/心室事件时起搏器起搏心房/心室的最低频率。一般为60次/分。
上限跟踪频率：心室对心房事件反应起搏的最大频率。通常在120-130次/分。
4感知及起搏功能（针对当时的起搏模式） 感知不良：自身的除极活动存在，但起搏器未能察觉或感知。
过感知：感知到不适当的信号，可以是生理的或非生理的(体内或体外)。
起搏心电图表现——长间歇，慢于低限或传感器频率 过度感知非常严重，抑制了心室起搏 
1. 窦性心律均未见下传心室； 2. DDD起搏器呈VAT博士起搏，带动良好，肌电干扰时见RR间期最长4.24秒。 注意： 起搏器过度感知：起搏器过度感知形成长间歇，应甄别误感知的内容，但在报告中不要写“误”字，避免临床纠纷。
VVI/70 VVI起搏模式，起搏功能良好，有间歇性过感知现象 无夺获
VVI ; 频率=70 ppm; 输出电压V output=5 V; 脉宽PW=0.60 ms 5特殊功能先考虑 1. 频率滞后功能：打开滞后功能会允许感知事件之后发生较低频率，目的是鼓励自身心律 。
前后为起搏心跳，第4跳为自身心跳，之后出现了1.2s的长间歇，是不是起搏器坏掉了？ 不，频率滞后功能，允许感知自身心跳后在允许范围内间歇（自身设置），以鼓励自身心律下传。 2. 起搏器频率应答功能（频率适应性起搏）
起搏器感知患者活动，自动加快频率以适应活动需要，对活动能力有所改善。 3. 自动模式转换 患间歇性房性心律失常的病人在发作时可能会感到心悸 在跟踪模式下（如跟踪心房起搏心室），会产生高频率起搏
DDD / 60 / 140 如果心跳很快，此时起搏器会自动打开模式转换 DDD(R) --> DDIR 起搏器模式转换功能：
心房的频率越来越快，如果超过上限跟踪频率（如120次/分）还在加快，此时心室的起搏不再跟踪，而是慢慢回到原有频率，此时起搏心律与P波无相关。
模式转换中的心率变化示意图
模式转换的工作方式
DDD / 60 / 120 模式转换 ON
噪声反转 连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏。
6起搏故障心电图分析
潜在问题一般可分为五类
最常见的几种故障假象
第一点：频率滞后 可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下：
打开滞后功能会允许感知事件之后发生较低频率，目的是鼓励自身心律 ：
第三点：VSP 心室安全起搏 在一个心房起搏事件后，会开启一个110毫秒的心室安全起搏窗口，除了此窗口的前部分(约28毫秒)是空白期外，若起搏器感知到心室事件，起搏器就会在此窗口结束处，即第110毫秒发放一个心室起搏脉冲。
双腔起搏器的心室安全起搏：DDD 60/120，PAV/SAV 150/120ms 起搏器功能图：PMT（起搏介导心动过速） 广义上讲，起搏器植入术后的心动过速都是PMT。但是拿到一个图来说到底是不是起搏器介导的，很难说。
↑起搏器发放心房脉冲，但心房没有带动起来，按规律再发放心室脉冲，此时心房、心室脉冲发放和感知发生了不同步，心室起搏后出现逆传的P波，被感知，立即启动心室起搏，再被感知……形成了PMT。
观察这些双腔（MDT）假象的心电图特征 PS：现在再去看看文章开始的心电图吧 自身心律及心律失常诊断别忘记（心电图判读5步法，点击查看→心电图判读5步法）
视频中李剑主任会带大家读更多的心电图哦~~ 本文为好医术公益直播 李剑主任《3步阅读起搏心电图》部分内容整理而成，教授讲的更全面详细完整，想了解更多内容，请至好医术APP公开课板块观看完整视频。
今日公益直播安排 主题1：ASCVD疾病管理百年历程——回顾与展望 主讲人：林利 直播时间：19:00-20:00 主题2：几种特殊类型心电图去伪存真 主讲人：李伟明 直播时间：19:30-20:30 主题3：新冠疫情下老年房颤患者抗凝的临床思考 主讲人：罗晓颖 直播时间：20:00-21:00 李剑 复旦大学附属华山医院 主任医师 李 剑，男，1974年生，复旦大学医学博士，教授，主任医师。现就职于复旦大学华山医院心内科，专业方向为心血管疾病的介入治疗。 2009年受医院委派，在美国明尼苏达心脏中心学习心律失常的介入治疗，2014年获卫生部资助，赴德国国家心脏中心进修心律失常的临床诊治，现在主要从事心律失常与冠心病的介入治疗、起搏器植入、阵发性发性室上性心动过速、室性心动过速、频发室性早搏的射频与药物治疗。 2007年、2008年连续两年获得复旦大学“我心目中的好老师”称号，2009年获得复旦大学优秀教师，2013年获得上海市卫计委住院医师规范化培训优秀教师，2016年，荣获全国住院医师规培“我心目中的好老师”称号。至今，以第一作者或者通讯作者发表论文37篇，其中SCI收录7篇。主持省部级科研项目2项，复旦教学课题1项。主编专著1部，参编专业书籍5部； 现为复旦大学附属华山医院内科住培与心血管专培基地秘书，国家住培项目考核与题库研究建设内科专业组专家，全国心血管专培项目督导专家 现为中华医学会心血管病分会上海起搏与电生理学组委员，第三届上海中西医结合学会心血管病专业委员会委员、中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理专业委员会上海分会委员。 |
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北美和英国起搏及心电生理学会代码
