【ASCO 2016】多数年轻癌症患者在终末期接受了过度治疗

对医疗保健综合研究数据库中2007-2014年间28,000多例患者的分析发现，很大比例的晚期实体瘤患者在临终前30天接受了至少一种形式的侵袭性护理。   65%的患者接受了入院治疗或急诊室处理；不足20%患者接受临终关怀。其他的侵袭性治疗包括：化疗、放疗和ICU护理等。

研究背景和主要研究结果

2012年ASCO提出“Top-Five”明智选择推荐，明确提出对于不大可能从抗癌治疗中获益的晚期实体瘤患者不应该给予抗肿瘤治疗，鼓励给予患者以缓解症状为导向的姑息治疗。本研究发现，在ASCO明智选择提出近3年来，在临床实践中，对终末期患者的抗肿瘤治疗和临终关怀等并未有任何改变。

研究者纳入了来自全美14个州的28,000多例有商业保险的患者，分析其临终前30d的护理情况。入组年龄≤65岁，死亡时间为2007-2014年，诊断为转移性肺癌、结直肠癌、乳腺癌、胰腺癌和前列腺癌的患者。

侵袭性护理包括：有创医疗操作（如活检）、抗肿瘤治疗（化疗和放疗）、入院或急诊室处理、 重症监护和入住ICU以及院内死亡。多数专家认为，这些举措用于终末期患者属于侵袭性医疗操作，对病人而言弊大于利。

在纳入的5个瘤种中，在临终前30d内接受的最常见的侵袭性护理是入院治疗或急诊访问（发生比例62-65%）；此外，30-35%为院内死亡而非家中死亡。作者介绍到，这说明患者即使在生命终末期仍然在寻求侵袭性医疗护理，而不是以缓解症状为主（患者可以在家中接受这类姑息治疗）。此外，仅14-18%的患者接受临终关怀；24-33％患者接受了化疗；6-21％患者接受了放疗；25-31%患者接受有创操作；1/5左右（16-21%）的患者接受重症监护或入住ICU。

ASCO明智选择思考

ASCO终末期护理推荐中指出，对于以下特征患者，我们应该思考抗肿瘤治疗对患者是否有获益：PS评分较差（患者不能正常行走，白天大部分时间需要卧床休息），从既往标准治疗中无获益，不适合参加临床试验，没有很强的证据支持后续抗肿瘤治疗的临床价值。对于这类很难从进一步的抗肿瘤治疗中获益的患者，应该给予其更多的姑息和支持治疗，以改善患者生活质量为主，某些患者还能从姑息治疗中获得生存获益。

在ASCO明智选择推出32个月后，研究者发现临床实践中，侵袭性护理的比例并没有改变（5大瘤种中发生比例为70-75%）。在此期间，接受临床关怀的患者比例仍然很低（5大瘤种中发生比例为14-18%）。

主要研究者，Ronald C. Chen教授评论道：这是第一个大样本量的研究评估年轻癌症患者在终末期护理。

虽然我们很难预测患者是否接近其生命的终点（临终前30天），我们需要对这部分患者给予过多关注，减少抗肿瘤治疗，替代以缓解症状为主导的姑息治疗。对一部分患者，重症护理可能是合适的，但是，需要医患双方更多的沟通，充分了解患者的目标和期望。

虽然从ASCO层面给出了推荐，对于减少侵袭性护理，我们走出了重要的第一步，但是我们的研究发现，临床实践中，并没有很好的遵守和执行这一推荐。因此，我们需要给予肿瘤医生和患者更多姑息治疗和临终关怀的教育，加速推进终末期姑息治疗。

作者同时也提到，本研究还存在一些缺陷：

1.患者的死因并没有详细记录：可能并非肿瘤性死亡或治疗相关性死亡。

2.研究者并没有去回顾病人的病例，未明确患者在临终前30d内接受侵袭性护理的原因

ASCO 胃肠癌领域专家Andrew Epstein评论道：当下，姑息治疗和入住临终关怀医院是终末期护理比较好的选择，但目前我们并没有充分利用这些资源。对终末期患者的护理我们并不能给出一个非常标准的护理模式，也不应该制定统一的标准。临床实践的每一步，都需要医患双方充分沟通，权衡每一项治疗措施的获益和风险，还应该考虑费用和副作用等。作为肿瘤医生最终极目标是希望患者活得更长，活得更好，即便在癌症终末期。

ASCO明智选择对临床实践的是否产生影响？年轻癌症患者在终末期接受了过度的侵袭性护理

背景：近年来，我们已经注意到给予终末期癌症患者过多的侵袭性支持治疗对患者而言弊多于利。这些侵袭性护理包括：抗肿瘤相关操作或治疗；急诊室处理和ICU护理以及院内死亡。这些举措在年轻终末期癌症患者（年龄

方法：研究初筛了医疗保健综合研究数据库中来自全美14个州的6000万癌症患者。纳入年龄≤65岁，死亡时间为2007-2014年，诊断为转移性肺癌、结直肠癌、乳腺癌、胰腺癌和前列腺癌的患者。多变量回归分析患者年龄、地区、性别、教育程度和收入等因素与患者接受侵袭性护理的相关性。

结果：研究共纳入28,731 例患者，其中各个瘤种在癌症终末期（临终前30d）接受侵袭性护理的比例为71-76%，包括30-35%患者为院内死亡，总结如下表。

以2012年明智选择提出的时间为分界点，对比2012年前和2014年患者接受侵袭性护理的比例，发现结直肠癌和乳腺癌患者的护理模式并没有变化；而肺癌、胰腺癌和前列腺癌患者侵袭性护理比例反而增加。另外，各个瘤种患者入住临终关怀医院的比例为14-18%。多变量分析显示，不同地区患者接受侵袭性护理和入住临终关怀医院的比例有关。

结论：本研究显示，很大比例不可治愈的年轻癌症终末期患者接受了过度的侵袭性护理。在2012年ASCO明智选择提出后，我们的临床实践并没有改变。

研究显示，很大比例不可治愈的年轻癌症终末期患者接受了过度的侵袭性护理。在2012年ASCO明智选择提出后，我们的临床实践并没有改变。