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本文章作者为中山市陈星海医院药师张伟杰。 地高辛作为临床上最常用的心脏正性肌力药，主要是用于治疗慢性充血性心力衰竭和快速室上性心律失常。可以说它是“老牌”的治慢性心功能不全（CHF）一线药物，但由于地高辛安全范围较窄，治疗量与中毒量之间距离小，中毒时血药浓度存在较大的个体差异，临床缺乏特征性表现，难与患者原有的疾病表现作出鉴别，很难从绝对的剂量标准和血药浓度范围来预测和判断，因此需要结合临床谨慎用药，并提出个体化治疗方案。 我之所以提出这个课题，是因为我为外婆也长期服用地高辛，医生的一句话提醒了我，她说长期服用的人，建议不定期做心电监测，以便了解剂量对心脏的影响，因为地高辛的长期使用容易引起慢性中毒。我感谢她的善意提醒，我心中也出现了一些疑问，地高辛属洋地黄毒苷，既然是 “毒苷”，就会有中毒的危险，那么中毒有无临床表现呢？（除心电监测外）要是中毒了，又应该如何处理呢？ 根据文献《188例地高辛中毒血药浓度临床相关因素分析》（高晨，赵志刚等）一文给出的数据： 由上表可知，恶心、头晕等是可以通过患者主诉得知，心律失常也能从心悸、不适等反映出来。文献还提到，在正常用法用量下，用药2周内及8周以上者居多，说明初服药者及长期服药者易发生地高辛中毒，尽管这个不是金黄标准，但已具有一定的参考价值，与另一篇文献《33例地高辛中毒原因分析》（李峰，李晖等）所总结的“一般发生在口服地高辛7~60天”基本相符。外婆已经服用了地高辛近大半年，结合她的服药时间综合考虑，若是中毒，那么应该早就表现出来了，加上日剂量是0.125mg，属于临床建议的最小有效剂量，不考虑其他因素的改变，地高辛中毒的几率极小，当然这只是从我药师的角度去分析，并不具有相当的临床价值，更多的还是让医师来评估。 与此同时，我查找了地高辛药品说明书的注意事项：（1）洋地黄苷类排泄缓慢，易于蓄积中毒，故用药前应详细询问服药史，原则上两周内未用过长效洋地黄苷者，才能按常规给予，否则应按具体情况调整用量；（2）强心苷治疗量和中毒量之间相差很小，每个患者对其耐受性和消除速度又有很大差异，而所列各种剂量大都是平均剂量，故需根据病情、剂型、疗效及其他因素来摸索不同患者的最佳剂量。（3）强心苷中毒，一般有恶心、呕吐、厌食、头痛、眩晕等，首先应鉴别区分由于心功能不全加重，还是强心苷过量所致，因前者需加量，后者则宜停药。如中毒一旦确诊，必须立即停药，并根据具体情况应用下列药物：①轻者，口服氯化钾，每次1g，一日3次；若病情紧急，如出现精神失常及严重心律失常，则用1.5～3g氯化钾，溶于5%葡萄糖500ml中，缓慢静脉滴注；同时也需补充镁盐，可使用硫酸镁或L-天门冬氨酸钾镁。但肾功能不全、高钾血症或重症房室传导阻滞者不宜用钾盐。②强心苷引起的房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦性停搏等，可静脉注射阿托品1～5mg，2～3小时重复1次。说明书对地高辛中毒的症状、对症治疗作出简明的交待。针对中毒治疗，文献《1例地高辛中毒老年患者的药学监护》提到：一般采取的首要措施是地高辛停药或者减量使用，其次是去除引起地高辛中毒的影响因素：改善心脏缺血缺氧以及肾功能状态、纠正水电解质紊乱尤其是低血钾情况，因为心脏、肝、肾功能不全，甲状腺功能减退及电解质紊乱等均可改变机体对洋地黄的敏感性而导致中毒的发生。去除这些因素，比单纯停药效果要好，可以选择在去除这些导致地高辛中毒的因素后恢复使用地高辛，从小剂量开始，让机体重新慢慢适应地高辛，解决用与不用地高辛都进退两难的局面，我认为文献的这个治疗方案极具借鉴意义。 在分析地高辛中毒相关资料文献的时候，我也获得一些启示：地高辛宜从小剂量开始，小剂量地高辛既可以改善CHF患者的左室功能，又能降低神经内分泌系统的活性，增强心功能和与运动耐受力。（《小剂量地高辛治疗老年慢性心力衰竭长期随访》向群，姚强等）如达到一定治疗效果再增加地高辛的浓度时，疗效并无明显增加，而只要会增加其毒性，因此在地高辛已达到有效范围而疗效尚不满意时，宜采取其他方面的综合治疗，以免发生毒性反应。同时注意与利尿药（呋塞米、螺内酯）合用所致的低钾血和地高辛清除率降低等不良后果，因为地高辛与利尿药的合用的确改善临床症状显著。 |
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