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本期心电病例来自2021年6月8日发表的Circulation杂志。 一位30多岁的年轻女性患者因心悸就诊于急诊室。心悸持续发作了2小时。既往无心血管疾病。心率为50bpm，血压110/70mmHg。心血管系统检查无明显异常。患者否认服用任何药物；但她的丈夫怀疑她在争执后食用了一种有毒物质。12导联心电图如图1所示。如何诊断？  图1. 入院12导联心电图  图2. 显示洋地黄效应的入院12导联心电图  图3. 入院期间12导联心电图  图4. 黄色夹竹桃  图5. 恢复后12导联心电图 解析心电图 心电图显示窦性心动过缓，房性早搏，以及地高辛治疗的特点(洋地黄效应)，如ST段下斜式压低，上凹型(反向tick征)，T波低平及QT间期缩短，测量值为280ms(图2)。这些心电图变化通常见于接受地高辛治疗但并未中毒的患者。入院后再一次记录心电图显示交界性心律与异位房性心律(图3)。 在疑似中毒的患者（未接受地高辛治疗，但具有提示地高辛毒性或洋地黄对心电图产生影响的临床和心电图特征）中，应考虑夹竹桃中毒。夹竹桃有两种，普通夹竹桃(Nerium oleander)与黄色夹竹桃(Thevetia peruviana)。两者都含有一些在结构、功能和毒性表现上与地高辛相似的强心苷。夹竹桃普遍生长于热带国家，多用于自杀，据报道死亡率为5%~10%。植物的所有部分都有毒，包括叶子和茎，种子内核中毒素浓度最大。含有夹竹桃提取物的草药也有意外中毒的报道。 经过会诊与询问，患者确认自己食用了黄色夹竹桃的种子(图4)。她说在村子里，人们都知道这些种子有毒，她是在当地夹竹桃生长的公园里收集的。对患者进行对症处理，并进行血流动力学与心电监测。入院时血清钾为5.5 mEq/L。未观察到严重或持续性心律失常。随后进行的血清地高辛测定呈阳性。第4天心电图改变恢复正常，包括洋地黄效应(图5)。 夹竹桃中毒的临床表现与地高辛中毒类似，包括胃肠道症状、神经功能障碍与心律失常。常见的心律失常有窦性心动过缓、窦房结停搏或传出阻滞引起的窦性停搏、异位房性心动过速、I°与II°房室阻滞。严重中毒的患者中，可发生直流电复律无效的完全性心脏阻滞与心室颤动。Mobitz II型房室阻滞虽然在地高辛中毒中很少见，但在夹竹桃中毒中报道较多。与地高辛毒性相比，房颤和室性心动过速并不常见，因为大多数患者心脏正常。 夹竹桃中毒时常见电解质紊乱。由于强心苷抑制Na /K -ATP酶，细胞外钾浓度增加。高钾血症与血清强心苷水平相关，是严重毒性和预后不良的标志。低钾血症与低镁血症会增强心脏毒性，应予以治疗。由于结构相似，常规地高辛分析结果为阳性，有助于确诊；但精确量化水平不太可能。多剂量活性炭减少强心苷的吸收，应考虑患者早期就诊时使用。抗地高辛抗体(Fab)与夹竹桃苷发生交叉反应，可用于严重心律失常或高钾血症患者。但由于这些抗体并非针对夹竹桃糖苷，所以夹竹桃中毒时推荐剂量是标准剂量的两倍。 参考文献 Circulation.2021;143:2312–2315. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054890  栏目介绍 彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。  |
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