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导言：临症如临敌，用药如用兵，贵精不贵多。在每个心内科医生的成长过程中，都或多或少遭遇过因细微的用药不当导致的严重后果，因此在心血管内科用药之前务必三思而后用，正确的用药建立在正确的诊断之上，而正确的诊断来源于我们对心内科疾病的正确认识。以下为我们总结的工作中不恰当用药事例并进行原因分析，请大家引以为戒。 慢性心力衰竭是许多心血管疾病的终末必经阶段，随着老龄人群的日益扩大，势必会有更多慢性心力衰竭患者。如今慢性心衰已从旨在改善短期的血流动力学转变为长期的修复性政策，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变成神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。治疗目标不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，降低心衰的病死率和住院率。因此，慢性心衰的临床用药注重长期效果，注重达成靶剂量，注重症状与体征的反应。本小节中许多用药的经验教训都恰好体现了这几点。 事例1：慢性心衰治疗，提倡'方圆兼济' 诊疗经过 患者，女性，80多岁，主因'胸闷、气短不能平卧'就诊，既往有心肌梗死病史，考虑慢性心力衰竭加重，在外院可能入量不足致。 入本院时查肌酐700 μmol/L，后适量补液，肌酐降至100 μmol/L。但患者心衰症状一直存在，双肺布满干湿啰音，心率100~160次/分，血压予以硝普钠控制于120~140/70~80 mmHg，一直端坐位，基本不能进食。 有一天笔者值夜班，患者较烦躁，尿量不多，心率一直在140~150次/分左右，节律规整，血压高至160/90~100 mmHg左右，考虑心衰加重，予以西地兰0.2 mg（白天未给用），托拉塞米20 mg静脉给药，半小时余患者排尿约50 ml，血压稍降，但心率仍在150~160次/分，甚至于170次/分，于是又给予0.2 mg西地兰。10分钟后心率突然降至30~40次/分，心电图显示为高度房室传导阻滞，考虑洋地黄中毒。 经验教训 （1）洋地黄类药物的使用，特别是老年患者，切忌用药太激进，同时需先弄清楚患者的电解质情况，及是否合并有房室传导阻滞。 （2）计算并控制慢性心衰患者的出入量是治疗的基础，心率增快往往是心衰发作的表现，而非病因。 （病例提供者：hehewen） 事例2：洋地黄中毒致双向室性心动过速一例 诊疗经过 美国约翰霍普金斯大学Elliott Miller博士等在《JAMA Internal Medicine》杂志上发表了一例地高辛中毒致双向室性心动过速的病例，现将病例呈现给读者。 患者，女性，70 岁，因'进行性气促、乏力和下肢水肿1个月'入院。患者自诉近一个月端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，体重增加加剧，无胸痛、恶心和呕吐等症状。病史包括非缺血性心肌病（左室射血分数25%，纽约心功能分级 IIIb~IV级），左束支传导阻滞心脏再同步化治疗，房颤和慢性肾脏病3期。 服用药物包括琥珀酸美托洛尔、呋塞米、地高辛和达比加群。入院体格检查血压92/64 mmHg，心率72次/分，颈静脉扩张，下肢凹陷性水肿。诊断为急性失代偿心力衰竭，予静脉利尿剂治疗。入院第2天，患者出现心悸，行心电图检查，提示双向室性心动过速。 讨论 该患者出现双向室性心动过速最可能的原因是地高辛治疗。根据病史，几乎可以确定该患者出现双向室性心动过速与地高辛使用有关。但有案例报道，急性冠脉综合征、儿茶酚胺所致室性心动过速、暴发性心肌炎、乌头贼中毒、低钾性周期性瘫痪、Andersen-Tawil综合征等也可能引起双向室性心动过速。 自从William Withering首次阐述洋地黄的医药用途，人们对洋地黄的作用机制、临床适应证以及不良反应已有深入的认识。临床上最为常用的强心苷为地高辛，其抑制心肌细胞膜上的钠钾ATP酶，增加细胞内钙离子浓度，产生增加心肌收缩和致心律失常作用。另外还有提高迷走神经兴奋性和减慢传导等作用。 地高辛中毒常无特异性表现，中毒症状包括恶心、呕吐、黄视以及心电图改变等。其中一种常见的心电图改变为ST段鱼钩样改变，但是这一改变不足以诊断洋地黄中毒。 本例病例中，地高辛导致该心律失常发生在血清地高辛浓度位于参考值范围内的情况下，患者的血清地高辛浓度为2.0 ng/ml（正常范围：0.8~2.0 ng/ml）。不过，与现代心衰治疗所设定的小于1.0 ng/ml的目标值相比，该患者的血清地高辛水平较高。其他地高辛相关的心律失常包括频发室性期前收缩、交界性心动过速和房室传导阻滞等。 地高辛中毒治疗在很大程度上取决于患者情况的稳定性。对于轻度中毒患者，停用地高辛，并密切监测电解质水平和心律。本例患者就是采取此种治疗策略，5天内未复发。对于中毒症状严重或地高辛浓度大于4.0~5.0 ng/ml的患者，应该使用抗地高辛抗体。其他治疗可以考虑输注镁盐和心脏起搏，而血液透析、盐酸利多卡因或苯妥英钠治疗的效果不佳。 洋地黄中毒表现可包括非特异性症状和心电图改变，但在服用强心苷药物的患者出现双向室性心动过速的情况下，应高度怀疑洋地黄中毒。 经验教训 （1）服用强心苷药物的患者出现双向室性心动过速，临床医生应高度怀疑洋地黄中毒。 （2）地高辛浓度在'参考值范围内'也可引起心电图改变和心律失常。 （3）地高辛中毒的治疗取决于患者病情的稳定性，严重者需要地高辛单抗治疗。 来源 张铭、郑炜平主编《心血管内科医生成长手册》，人民卫生出版社出版。 |
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