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第一亚类 强心苷类正性肌力药 一、药理作用与临床评价 (一)作用特点 机制——抑制衰竭心肌细胞膜上Na+,K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平——正性肌力。 临床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。 1.地高辛——口服 唯一被FDA确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。 更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。 急性心力衰竭——并非地高辛的应用指征; 应使用其他治疗措施，而地高辛仅作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。 2.注射液——毛花苷丙 适用于并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿——尽快控制心室率。 (二)典型不良反应 洋地黄类药治疗指数窄，易发生中毒。 治疗量约为中毒量的1/2，最小中毒量为最小致死量的1/2——即使轻微的血药浓度变化，也会产生很严重的结果。 不良反应(中毒症状，极其重要)： 1.胃肠道症状——洋地黄中毒的信号。 2.心血管系统——(1)心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速;(2)加重心力衰竭。 3.神经系统——意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢奋。 4.感官系统——色觉异常(红-绿、蓝-黄辨认异常)。 【洋地黄类药物——不良反应】 不良反应洋地黄，胃肠反应心失常。 红绿不分成色盲，神经亢奋睡得香。 防治：快速心律失常--静滴氯化钾 中度快速心律失常--静注苯妥英钠 窦性心动过缓--阿托品 (三)禁忌证： 简记——除了心衰伴有房颤、房扑之外。 (四)药物相互作用 1.与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加70%～100%。处理——剂量应减半。 2.低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险，不能与含钙的注射液合用 3.跟各种药物合用，几乎都是增加洋地黄类药物的毒性。 二、用药监护 (一)药物的选择和患者用药的依从性 (1)严格审核剂量。 (2)2周内未用过洋地黄苷者，才能按照常规给予。以免重复用药，出现过量和中毒。 (3)毒毛花苷K毒性剧烈，过量时可引起严重心律失常;近1周内用过洋地黄制剂者，不宜应用。 三、主要药品 1.地高辛 【适应证】 ①急、慢性心力衰竭; ②控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室上性心动过速。 【注意事项】 (1)定期监测血浆浓度、血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是血钾、镁及肾功能。 (2)不能与含钙注射液合用。 (3)如漏服，尽快服药弥补;如漏服时间超过12h，就不要补服，以免与下次服用时间靠得太近增加中毒危险。 2.去乙酰毛花苷 【适应证】 急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。 第二亚类 非强心苷类正性肌力药 1.β受体激动剂 (1)多巴胺——急性心衰，以及各种原因引起的休克; (2)多巴酚丁胺——多巴胺无效者。 二者半衰期都较短，需要持续静脉滴注，长期使用易发生耐药性。 2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制剂：米力农、氨力农。 主要用于心力衰竭的短期支持，长期使用可增加死亡率。 一、药理作用与临床评价 （一）分类 Ⅰ类 钠通道阻滞剂 1）ⅠA类：奎尼丁、普鲁卡因胺 2）ⅠB类 利多卡因、苯妥英钠、美西律（一本万利，多美啊！） 3）ⅠC类 普罗帕酮、氟卡尼（普通罗汉都怕佛 ） Ⅱ类（β受体阻断剂）普萘洛尔、艾司洛尔 Ⅲ类（延长动作电位时程药）胺碘酮 索他洛尔 Ⅳ类（钙通道阻滞剂）维拉帕米、地尔硫卓 (二)作用特点 1.钠通道阻滞剂 (1)Ⅰa类：奎尼丁、普鲁卡因胺 奎尼丁——广谱：主要用于心房颤动与心房扑动的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。 普鲁卡因胺——用于危及生命的室性心律失常 (2)Ⅰb类： ①利多卡因、苯妥英钠——急性室性心律失常、苯妥英钠 ②美西律——仅用于慢性室性动过速(急性——利多卡因)。宜与食物同服，可减少消化道反应。 (3)Ⅰc类——普罗帕酮 适用于室上性和室性心律失常。 2.β受体阻断剂——唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率。 (1)主要用于室上性、室性心律失常。 分为： ①非选择性β受体阻断剂——普萘洛尔：阻断β1和β2受体。 ②选择性β1受体阻断剂——比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔——适于肺部疾病或外周循环受损的患者(阿替、比索参加选美)。 ③有周围血管舒张功能的β受体阻断剂，兼有阻断α1受体，产生周围血管舒张作用——卡维地洛(慢性心衰一线药)、拉贝洛尔; ④激动β3受体——周围血管舒张——奈必洛尔。 (2)改善心脏功能和增加左心室射血分数(LVEF);适用于所有慢性收缩性心力衰竭。 (3)抗高血压。 3.延长动作电位时程药(III类) 通过阻断钾通道而延长心脏动作电位时程，从而增加心肌组织的不应期，用于治疗室上性和室性心律失常。 胺碘酮——广谱，故可用于肾功能不全者而无需调整剂量。 4.钙通道阻滞剂 ——维拉帕米和地尔硫卓。 静注——终止阵发性室上性心动过速和左心室特发性心动过速; 口服——减慢房颤、房扑和持续性房性心动过速的心室率。 应用首选小结 A.窦性——首选——普萘洛尔(Ⅱ类) B.室上性——首选——维拉帕米(Ⅳ类) C.急性室性——首选——利多卡因(Ⅰb类) D.慢性室性——首选——美西律(Ⅰb类) E.广谱——胺碘酮(Ⅲ类) (三)典型不良反应 1.共性不良反应——心律失常： (1)缓慢性心律失常：洋地黄类药最为常见。 (2)折返性心律失常加重：ⅠC类风险最高。 (3)尖端扭转型室性心动过速：ⅠA类;Ⅲ类索他洛尔最为常见。 (4)血流动力学障碍。 2.常用药品的不良反应+禁忌症。 (1)美西律——Ib： 复视、眼球震颤、发音困难等，与食物同服可以减轻。 (2)普罗帕酮——Ic： 眩晕、头痛、运动失调、口腔金属异味。可致狼疮样面部皮疹。 (3)β受体阻断剂——II： ①支气管哮喘。 ②严重心动过缓和房室传导阻滞。 ③雷诺综合征。 ④掩盖低血糖反应。 (4)胺碘酮——III。 ①肺毒性。 ②甲状腺功能——减退/亢进。 ③光过敏——显著。 【速记】 胺碘酮，含碘甲状腺受伤。 肺中毒，房子里面不见光。 (5)维拉帕米和地尔硫卓——IV。 ①心律失常——缓慢性心律失常、暂时窦性停搏 ②血压下降 ③负性肌力——促发充血性心力衰竭 ④肝脏转氨酶升高 (四)禁忌症 1.β受体阻断剂：支气管痉挛性哮喘、心动过缓或二度以上心室传导阻滞者禁用、下肢间歇性跛行禁用。 2.胺碘酮：禁用于甲状腺功能异常者及对碘过敏者。 二、用药监护 1.依据药品的排除途径选药 2.β受体阻断剂停药必须缓慢 3.注意胺碘酮的个体差异 4.减少胺碘酮不良反应所造成的伤害 分类与作用特点 ①硝酸酯类; ②β受体阻断剂(第二节，已讲); ③钙通道阻滞剂。 第一亚类 硝酸酯类 一、药理作用与临床评价 (一)作用特点 硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮(NO)，具有强大的舒张血管作用。使细胞内环鸟核苷单磷酸升高。主要作用： (1)降低心肌氧耗量。 (2)扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。 (3)降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。 (4)轻微的抗血小板聚集作用。 常用：硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯。 1.硝酸甘油 ①起效最快，2～3min起效，5min达最大效应。 ②作用持续时间最短，为心绞痛急性发作的首选药。 ③舌下含服吸收迅速完全。 (二)典型不良反应 舒张血管—— 1.搏动性头痛; 2.面部潮红或有烧灼感; 3.血压下降、晕厥----反射性心率加快; 4.血硝酸盐水平升高。 (三)禁忌证 血容量不足，收缩压过低，青光眼及颅内压升高的高血压患者。 (四)药物相互作用 与降压药或扩张血管药、三环类、西地那非合用——体位性低血压。禁止联合应用西地那非联合使用。 二、用药监护 (一)合理使用各种剂型 硝酸甘油——常用片剂供舌下含服;气雾剂舌下喷雾。静脉滴注起效快。 长时间预防——硝酸甘油软膏剂定量涂擦皮肤;透皮贴剂贴敷于皮肤。 (1)含服时尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎——防止发生体位性低血压。 (2)使用喷雾剂前不宜摇动，使用时屏住呼吸，最好喷雾于舌下，每次间隔30s。 (3)不应突然停止用药——避免反跳现象。 (二)防止耐药现象的发生——任何剂型连续使用24h都可能。克服——偏离心脏给药方法： (1)舌下含服或喷雾、帖敷持续应用须有12h以上的间歇期。 (2)口服，保证8～12h的无或低硝酸酯浓度期。 (3)小剂量、间断使用静滴硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每日提供8～12h的无药期。长期连续注射应采用低剂量维持疗效;静脉滴注给药连续超过24h者应间隔一定时间给予。 三、主要药品 1.硝酸甘油——防治心绞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。 2.硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯——冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛的治疗，与洋地黄、利尿剂联合治疗慢性心功能衰竭。 第二亚类 钙通道阻滞剂 ★变异型心绞痛——首选——解除冠状动脉痉挛。 一、药理作用与临床评价 1.选择性钙通道阻滞剂 ①二氢吡啶类——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平; ②非二氢吡啶类——地尔硫卓和维拉帕米（心血管作用强）。 2.非选择性钙通道阻滞剂：氟桂利嗪和桂利嗪——主要作用于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。 3.应用特点 1）硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平对心血管选择性比较强，主要用于冠心病和高血压。 2）尼莫地平、氟桂利嗪和桂利嗪对脑血管选择性比较强，主要用于缺血性脑血管病、脑血管痉挛和偏头痛。 4.著降低高血压患者发生脑卒中的风险： CCB>利尿剂>ACEI>ARB>β受体阻断剂。 (二)典型不良反应 1.严重心脏抑制——心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭;急性心梗发作4周内禁用。 2.过度的扩血管——低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿;与利尿剂或ACEI合用可减轻。 3.反射性交感神经兴奋——心功能不全。 4.牙龈增生。 5.硝苯地平——影响驾车和操作机械。 ★ CCB导致的水肿 表现——水肿特点——晨轻午重，多见于踝关节、下肢、足部或小腿。 处理——应用利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米);或联合应用ACEI。 二、用药监护 (一)选择长效或缓释制剂平稳地控制血压 尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选用CCB。 (二)注意停药反应——逐渐减剂量。 (三)提倡有益的联合用药 联合应用β受体阻断剂和长效硝酸酯类 ——抗心绞痛的首选。 三、主要药品 硝苯地平、氨氯地平、左氨氯地平、拉西地平 适应症：高血压、冠心病、心绞痛 注意事项： 严重肝功能不全者减量，老年人从小剂量开始，影响驾车和操作机械的能力，不得与利福平合用。
上一期内容第四章 消化系统疾病用药（下） |
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