脑洞大开！心血管常用药物不良反应（二）

贝特类调脂药

主要通过增加脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL的降解而降低血甘油三酯，对血胆固醇也有轻度的降低作用。目前临床上主要用于以甘油三酯升高为主的脂质代谢异常。

不良反应：

1、转氨酶升高：为这类药物常见的不良反应，多见于存在基础肝脏病变的患者（包括脂肪肝）或用药剂量较大时，轻度转氨酶升高（低于正常值的2倍）一般不影响治疗，对出现明显升高的患者，应减少用药剂量 或停药。转氨酶的升高与用药剂量的大小相关。不用与明显肝功能不全的患者。

2、肌肉症状、肌酶谱升高：多见于与他汀类药物合用治疗混合性高脂血症时，但单独使用贝特类药物也有引起肌肉症状和肌溶解的病例。症状的出现与用药剂量有关，用药早期应注意观察肌酶谱和肌肉症状，一旦出现，应追究其原因，并考虑停药。

3、 消化道症状：少数患者用药后出现恶心、呕 吐、纳差、腹胀、烧心等，罕见引起胆石症。消化道症状与用药剂量有关，减少剂量后症状可以减轻或消失，必要时停药。

洋地黄类正性肌力药物

目前临床应用的口服制剂主要是地高辛，静脉制剂主要是西地兰。主要通过抑制心肌细胞膜上的钠钾ATP酶发挥作用。DIG研究发现地高辛用于 治疗非房颤的心力衰竭患者，不能提高患者的生存率，但可以减轻症状，减少住院次数，改善生活质量。

不良反应：

洋地黄中毒是这类药物治疗心力衰竭的最主要不良反应。对地高辛来说，过量主要见于老年、肾功能不全、较大剂量给药、与其它影响地高辛体内分布的药物（如胺碘酮、维拉帕米等）合用、存在低钾血症、低镁血症或高钙血症时。

1、鉴于地高辛对心力衰竭病死率的影响，已经不作为心力衰竭治疗的首选药物，仅用于症状性心力衰竭患者作为辅助治疗。因此，目前多建议采 用偏小剂量给药，用于ACEI和利尿剂治疗以后。 即使在心房纤颤患者，由于β受体阻滞剂的广泛应用，也推荐较小剂量使用地高辛，在心率控制不满意时，加用β受体阻滞剂协助控制心率。为减少 地高辛过量的发生，临床上推荐采用的常规剂量为0.25mg 每周5～6次，根据肾功能和合并用药的情况，可以采用0.125mg qd、0.125mg qod或 0.125mg 每周2次给药。

2、与胺碘酮、维拉帕米、硫氮卓酮、普罗帕酮合用时，因为这些药物可以置换组织中的地高辛从而升高其药物浓度，给药剂量应减半。

3、应用利尿剂是应谨防低钾血症，注意复查血电解质，在调整利尿剂或/和ACEI剂量是尤其应予以注意。

4、在应用洋地黄过程中，应禁止静脉补钙，尽量避免口服补钙。对慢性肾病出现低钙抽搐的患者，可以考虑小剂量口服补钙，并将口服补钙时间与服用洋地黄时间错开（如早晨服用洋地黄，晚上服用口服钙剂）。

5、在老年患者（70岁以上），均存在程度不等的肾功能减退，在长期使用地高辛时，应计算其肌酐清除率，根据肌酐清除率决定地高辛用量。

6、对已经出现地高辛过量的患者，应停用地高辛、补钾、补镁、使用地高辛抗体等，并根据心律失常情况采用对症治疗。禁止采用利尿剂促进 地高辛的排泄。

硝普钠

为直接血管扩张剂，通过扩张动静脉降低心脏前后负荷而发挥抗心力衰竭作用，为治疗急性左心功能不全的有效药物。主要的副作用为低血压和硫氰酸盐中毒。

1、低血压：为静脉输注硝普钠最常见的副作用。 低血压的伴随症状常有恶心、呕吐、出汗、心悸 等。低血压主要由于观察不严密、或输注速度不 恒定所致。采用注射泵给药，并在调整剂量阶段密切观察血压变化，可以大大减少低血压的发生。由于硝普钠的半衰期很短，出现低血压后如能及 时发现，立即停止静脉注射，症状可以在3～5分钟内迅速缓解，一般不会造成严重后果。收缩压 低于100mmHg时，应不用或慎用硝普钠。

2、硫氰酸盐中毒：硝普钠所含的亚铁离子与红细胞内的巯基化合物迅速结合成氰化物， 在血液中停留时间很段，在肝脏内迅速代谢成硫氰酸盐，血浆硫氰酸盐浓度大于 10mg/L，为硝普钠中毒的指标。硫氰酸盐 中毒的临床表现为：多见于老人、肾功能 不全或长期（超过3天）较大剂量给药时，在这些情况下，临床应注意观察硫氰酸盐 中毒的症状，并监测血硫氰酸盐浓度。

拟交感类药物

目前在国内应用于临床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。

1、多巴胺

小剂量（1～3ug/kg/min）兴奋多巴胺受体，使肾动脉、肠系膜动脉和冠状动脉扩张，对肾动脉的扩张作用可以产生一定的利尿作用。中剂量（3～ 6ug/kg/min）给药兴奋β1受体为主，具有增强心肌收缩力作用，增加心输出量。而大剂量（大于6ug/kg/min）则通过兴奋外周的α受体使血管收缩，外周阻力增加，血压升高，发挥维持动脉血压的作用。

不良反应

（1）心动过速：为药物对心脏β1受体的兴奋作用所致。在小剂量和中剂量给药时，多不引起心率的增加，较大剂量给药时心率明显增快。

（2）室性心律失常：也是药物对β1受体的兴奋作用所致。室 性心律失常的发生与个体对药物的敏感性有关，在较大剂 量给药时更易出现，出现室性心律失常时可以考虑降低用 药剂量或加用利多卡因。

（3）血压升高、外周阻力增高：为较大剂量给药，兴奋外周α受体所致，不利于心力衰竭的治疗，但在必须使用大剂量多巴胺维持血压的情况下，可以在血液动力学的监测下 同时给予小剂量硝普钠以降低外周血管阻力，降低心脏的后负荷。

2、多巴酚丁胺

为选择性β1受体兴奋剂，具有增强心肌收缩力、增加心输出量的作用。对外周血管阻力没有影响。具有与多巴胺相似的引起心动过速和室性心律失常的副作用，在较大剂量给药时明显。此外，随着用药时间的延长，多巴酚丁胺的药理作用逐渐减弱，一般持续用药不超过3天，最多不超过一周。

双吡啶类衍生物

目前在国内应用于临床的仅有氨力农和米力农。通过抑制心肌和血管平滑肌内的磷酸二脂酶，使组织中的cAMP水平升高，通过增加心肌细胞对钙的摄取、增强血管平 滑肌细胞钠钾ATP酶的活性而分别发挥其正性肌力作用和对外周血管的扩张作用。两种药物具有相同的药理作用，而米力农的作用强度约为氨力农的10～15倍。

不良反应：

1、肝酶升高：以氨力农长期口服为明显。药物主要通过肝脏代谢， 对肝脏有一定的毒性，目前这两种药物的口服制剂已经淘汰，静脉制剂应用时间短暂，如引起转氨酶升高，停药后能够迅速恢复。伴随转氨酶升高，患者常出现恶心、纳差、消化不良等消化道症状。

2、室律失常：静脉给予负荷量时容易发生，在持续静脉输注过程中也可能出现，多见于米力农的给药过程中，一般为一过性，表现为频发室性早搏或短阵室性心动过速，停药或降低给药剂量后可以迅速消失，一般不引起严重后果。因此，在静脉给予负荷量时应注意观察，发现情况及时停药。

3、血压下降：由于药物对外周血管的扩张作用，静脉使用过程中可以出现低血压。也是主要发生在静脉给予负荷量时，减量或停止输注后血压能够迅速回升。一般不会造成严重后果。

4、血小板减少和粒细胞缺乏：为氨力农长期口服给药的副作用。静脉短期给药的情况下很少发生。

硝酸酯类药物

通过扩张静脉系统降低心脏前负荷和心肌耗氧量，并可以扩张冠状动脉，目前临床上广泛用于冠心病心绞痛和心力衰竭的治疗。静脉给药用于不稳定性心绞痛或严重心功能不全患者，长期口服主要用于慢性期的治疗。目前应用于临床的主要有硝酸 甘油、二硝基山梨醇酯（消心痛、异舒吉）和单硝基山梨醇酯。

不良反应：

1、低血压：静脉给药时容易发生，硝酸甘油引起的低血压多见，二硝基山梨醇酯静 脉给药较少引起低血压。小剂量起始，逐渐增量，密切观察血压变化可以大大减少低血压的发生。在血容量不足或合并使用 其它扩血管药物或大剂量利尿剂时，口服给药也可以引起体位性低血压。此时应考 虑减少利尿剂或扩血管药物的剂量。

2、头痛、潮红：为硝酸酯类药物使用的常 见副作用，为药物的扩血管作用所致，为药物在体内发挥作用的表现。多发生在用药的早期，坚持用药症状可以减轻并逐渐消失。减少给药剂量直至症状减轻（可以耐受）或消失，再逐渐增加至推荐剂量，有助于克服这种不良反应。

3、心动过速：为药物扩张血管后引起反射性交感神经兴奋所致，与β受体阻滞剂合用可以减轻心动过速的发生。

4、硝酸酯耐药：硝酸酯类药物长期应用出现的耐药现象引起关注，确切的发生机理尚不确定。目前认为与硝酸酯在体内释放NO过程中使体内巯基过 度消耗有关。为避免耐药性的发生，建议每天至少有6～8小时的无硝酸酯期，即长期静脉注射时（超过3天）应每天停药6～8小时，停药期间可以 使用其它的抗心绞痛药物如硫氮卓酮。口服给药时，应避免q8h（二硝基山梨醇酯）或q12h（单硝基山梨醇酯）的给药方法，建议采用tid（二硝基山梨醇酯）或bid（单硝基山梨醇酯）的给药方法，以保证每天有6～8小时血药浓度低于有效治疗浓度。

阿司匹林

阻断血栓素A2诱导的血小板聚集。临床研究证实作为冠心病的一级预防和二级预防可以显著改善患者的预后，因此，该药目前已经成为这类患者的标准用药。

不良反应：

1、过敏反应：皮疹。一旦在用药过程中出现过敏性皮疹，应立即停药。

2、上腹不适、恶心、纳差：为药物对胃的刺激所致，可以采用肠溶制剂、微粒化制剂或泡腾片以减少药物对胃粘 膜局部的刺激；也可以与食物同时服用以减轻症状。

3、上消化道出血：多半发生在有慢性胃部病史的患者，也可见于无胃病史者。在目前推荐的用于冠心病一级预防和二级预防的剂量下，很少发生上消化道出血。一旦发生须立即停药，必要时进行纤维胃镜检查，以明确出血的部位和病变的性质。对发生出血的患者，推荐使用局部的止 血措施如口服凝血酶、胃粘膜保护剂、胃酸抑制剂，避免全身性使用促凝药物，以免诱发心脑血管事件的发生。

4、皮肤出血点：为药物抗血小板作用所致。减少剂量或停药后消失，在目前推荐的给药剂量下，该不良反应的发生率较低。

5、对外科手术的影响：外科手术前，为保险起见，必须停用阿司匹林一周以上，否则容易出现手术创面的广泛渗血；对必须尽早进行的手术， 停药后可以监测血小板功能，在血小板聚集率恢复到大于50%时，即可以进行手术；对急诊手术，立即停用阿司匹林，并可以输注新鲜血小板，新输入的血小板可以发挥正常的功能。

抵克立得

抑制ADP诱导的血小板聚集，与阿司匹林作用的环节不同，联合使用具有协同效应。

不良反应：

1、肝酶升高：药物经肝脏代谢，用药后可以使转氨酶升高，轻度升高（低于正常值上限的2倍）不影响用药，明显升高者需停药并予以保肝药物。

2、粒细胞缺乏和/或血小板降低：为比较严重的不良反应。轻度的粒细胞缺乏和/或血小板降低只需要停药观察；严重病例粒细胞绝对值可以降低至500/mm3以下，而需要接受对症的药物治疗（如IVIG）。

3、皮疹：过敏反应，一旦发生需要停药。

4、出血倾向：也可以出现皮肤、消化道、泌尿道出血，可以降低给药剂量以减轻症状，必要时停药。

5、对外科手术的影响：见阿司匹林。

溶栓药物

通过激活纤溶酶原形成纤溶酶，溶解纤维蛋白，使血栓溶解，因血栓形成而被阻塞的血管获得血流的再灌注，国内临床上常用的药物有尿激酶、链激酶、组织型纤溶 酶原激活物（t-PA）。

不良反应：

1、 出血：是最主要的不良反应，分为轻度、中度和重度。轻度出血仅表现为皮肤穿刺部位的淤斑、皮肤紫癜、牙龈出血、血尿，血色素没有明显变化，不需要进行输血；中度表现为消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出现血色素的明显下降，需要进行输血治疗；重度出血可能表现心包积血、颅内出血而危及生命。对发生出血的患者，应立即停止输注溶栓药物，最有效的治疗方法是静脉 输注新鲜血浆或纤维蛋白原。对高龄老人及血压 控制不满意的高血压患者，脑出血的发生率较高。值得注意的是t-PA易于诱发脑出血。

2、 过敏反应：皮疹、寒战、发热。多见于链激酶输注过程中，发生后可以静脉使用糖皮质激素以缓解症状。

3、 再灌注心律失常：为溶栓后血管再通时血液再灌注对心肌的损伤所致。可以表现为各种类型的心律失常，最典型的为室性非阵发性心动过速，也可以表现为原有房室传导阻滞的消失。多数再灌注心律失常呈良性过程，不需要进行临床特殊处理，而表现为持续性快速室性心律失常或室颤时，可以考虑采用同步或非同步直流电复律。