这个ST段抬高不简单。 《2017年欧洲心脏病学会(ESC)急性ST段抬高型心肌梗死指南》中指出,当静息心电图表现为多导联ST段压低(至少8个导联)、aVR和/或V1导联ST段抬高——即所谓的“8+2”模式心电图改变,且avR导联ST段抬高程度大于V1时,为左主干病变或三支病变的特征性改变。 然而,心电图符合这种“8+2”模式改变的患者,一定是急性冠脉综合征(ACS)吗?一起来看看以下这个病例…… 患者老年女性,89岁。既往有哮喘和房颤病史,目前正在接受抗凝、地高辛控制心室律治疗。 因疑似急性呼吸道感染而入院,入院不久,患者开始感觉胸部不适,并出现了急性呼吸困难,伴出汗、恶心和呕吐。 当时测血压为90/50 mmHg。值班医生紧急给患者做了一份心电图(图1)如何诊断呢? 图1 呼吸困难时的12导联心电图,提示多导联ST段压低,伴aVR导联ST段抬高 图2 冠状动脉造影显示没有冠状动脉病变。A:左冠状动脉伴左前降,回旋动脉无病变;B:右冠状动脉无病变 很快,患者出现了宽QRS波心动过速,心率150 bpm,电轴左偏,呈右束支阻滞形态,可见明显房室分离(图3),提示单形性室速。心动过速自发地恢复到窦性心律(图4)。 图3 宽QRS波心动过速,伴明显房室分离(红色箭头) 图4 恢复窦性节律后心电图,室上性早搏 考虑到患者服用地高辛控制心室律,且无肾病等相关病史,患者是否存在地高辛中毒的可能性呢? 查肾功能为1.4 mg/dL提示急性肾功能损伤;电解质水平正常;地高辛浓度结果回报为4 ng/mL(治疗范围为0.8~1.2 ng/mL),提示存在地高辛中毒。最终诊断明确,患者因服用地高辛过量,造成了地高辛中毒。 在接下来的几小时内,心电图的复极异常始终没有恢复。在心律不规则的心房颤动患者中,意外的节律规整可能提示洋地黄中毒。 心电图改变主要为新发生的心律失常,典型者为室早二联律、及心律失常伴传导阻滞。洋地黄引起的各种心电图改变中,以ST-T改变最特异。 为便于解和记忆这种特异性强的心电图变化,不同作者曾提出各种形的比喻,如勺型改变,哥萨克骑兵八字胡样改变等,本文中的病例为“长柄勺样ST段改变”(图5)。
在以R波为主的导联,ST段呈下斜型下垂或压低,将T波前支(T波起始部位)拖拉下移,并与ST段压低而融合成下垂斜线,然后T波后支上升至基线或超过基线 (图5A),形成T波尾部的正相波,这种形态就像有人拿着冰激凌勺从其表面挖了一个洞(图 5B和5C),也有人将其比喻成日常使用的长柄勺样改变(图 5D)。 该表现与图1、图4表现一致,同样提示洋地黄中毒的可能性。 图5 长柄勺样ST段改变 洋地黄中毒的处理:
通过这个病例,提醒我们在临床工作中,当观察到节律规整的房颤心电图时,必须想到地高辛中毒的可能性。 此外,地高辛引起的复极异常,可能类似急性冠状动脉综合征表现,及时的追问病史,并及时的获得血液中地高辛浓度,才能尽快采取有效的治疗措施,使患者受益。 |
|