学思堂病例之11—纳差背后的“洋地黄中毒” 近日在门诊遇到一例纳差患者，经过20min的仔细侦查，终于告破。欣喜之余将诊疗过程整理出来加深对此类疾病的印象，在此和站友们分享。 这是一位76岁的男性患者，以“纳差、乏力1周，恶心、呕吐1天”来诊。患者1周前无诱因出现纳差、乏力，无头痛、头晕，无晕厥，无胸闷痛，无腹痛、腹泻等症状，当时未在意。1天前患者进餐后出现恶心、呕吐，约3次，呈胃内容物，遂由其家人陪同来就诊。患者既往有冠心病，心律失常-房颤病史，平素间断门诊随访治疗。对于每位老年患者的查体，一点也不敢懈怠，因为有的老年患者无法完整表达自己的主诉。患者生命体征正常，神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。HR66bpm，心律不齐，心音强弱不等，未及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，莫非征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。 也许因为近期接诊“急性胃肠炎”患者太多的缘故，很多诊断就容易先入为主。也正因为很多疾病在一段时间没有接触过，临床思维逐渐就僵化了。追问病史，原来患者在进餐前有食凉物史，我首先想到了急性胃炎，当然还需鉴别急性胆囊炎，胰腺炎，肾功能不全，慢性心功能不全急性加重等诊断，且患者有心房颤动病史，此次出现呕吐症状，还应考虑急性脑血管疾病。在问诊、查体后，我便开出了血常规、肝肾功能，电解质，淀粉酶等血液生化检查及腹部B超，同时嘱其完善心电图。因为考虑到患者存在房颤，且有冠心病基础疾病，而血生化的检查需要1h之久，便嘱患者家属查完心电图便让我先看一下。很多疾病的诊疗过程往往就是如此，尤其对于门诊患者来说，我们只能挑选最有助于鉴别诊断的检查来完成。 大约20min后，患者心电图回示：异位心律-心房颤动，平均心率64bpm，ST段呈鱼钩样改变。这一特征性的心电图让我不禁想到了“洋地黄中毒”，同时也让想到了在《心电图图解速成讲授》中的这幅图片。
（心电图旁边的萨尔瓦多.达里是西班牙画家，其胡须形状如上图，该ST段表现亦称为“鱼钩样”） 这个时候，我想到了很快血生化检查也回来了，结果提示均在正常范围内，腹部B超未见明显异常。看来并不是消化系统疾病那么简单。拿着患者厚厚的门诊病历本，我立即在既往用药中寻找线索，原来患者近3个月来间断在门诊配地高辛口服，1周前因为纳差症状才停止服用。原来果然是“洋地黄中毒”惹的祸。接下来我便将病情告知家属，为患者联系收入心内科住院。后来随访，患者入院后查地高辛浓度测定为4.1nmol/l，果然高于正常范围（参考范围：0-2.0nmol/l）。 心得体会： 1.在夏季接诊患者时，尤其遇到恶心、呕吐的症状，很容易误诊为消化系统疾病，殊不知误诊误治往往在思维僵化时出现。该患者虽然有进食凉物史，但在这之前患者的纳差、乏力原因何在？岂是“急性胃炎”所能解释？因此，对于临床医生来说，我们要想到季节多发病，还要结合患者的基础疾病想到其他诊断的可能。 2.对于老年患者尤其有冠心病、糖尿病等基础疾病的患者，要将心电图作为常规检查来做，它可以为我们提供很多信息。在接诊该患者时，在确诊之前，我的确没有直接想到“洋地黄中毒”，但只要遵循诊疗常规，很多疾病是可以找到谜底的。就拿本例患者来说，患者既往的病历记载也为确诊提供了佐证。我们熟知的是，洋地黄治疗量和其中毒量非常接近，因此在为患者开具地高辛口服时，一定要告知患者复诊注意事项以及口服药物期间的不良反应。 3.记得在大内科轮转时，一位心衰患者总是夜间发作胸闷气急，每次值班医师给予利尿、扩冠、强心等治疗后好转。这天在查房听诊时发现患者心率慢至45bpm，翻看患者的临时医嘱，此时患者已经出现了黄视，原来值班医生每次都用西地兰进行静脉注射，几天下来终于出现了“洋地黄中毒”。再联系本病例，我们在进行诊疗时一定要注意患者平素的用药史。洋地黄类药物虽是经典老药，但任何药物都是双刃剑，掌握不好反而延误患者的病情。 4.对于疾病做出诊断，是从现象到本质的认识过程，更是熟练进行鉴别诊断以减少误诊误治的过程。对于每位临床医生，接诊的过程就是应用辩证思维的方法学。每位患者都是一本书，其表现出来的疾病足以让我们深思其中。因此，自我提高的过程不在于接诊的数量，而是质量。 |
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