作者 | 英硕 来源 | 医学界心血管频道 室性心动过速(室速)和心肌梗死(心梗)均是心内科的急危重症,如两者同时出现后果不堪设想,但你以为的室速和心梗真的是你以为的吗?或许真相会出人意料。
病历简介 一名66岁老年男性,既往高血压、高脂血症病史,因“突发胸骨后紧缩感伴心悸、出汗、气短”至当地医院就诊,入院查心电图示宽QRS波心动过速,心室率202次/分(图1),测血流动力学稳定,予普鲁卡因胺100 mg静脉注射后予持续静脉泵入。
图1 宽QRS波心动过速 数分钟后患者上述症状缓解,心电图转为窦性心律伴V4-V6导联ST段抬高0.2-0.5 mv伴T波倒置,复测心电图仍存在ST段抬高(图2)。急予抗血小板、调脂治疗,急查肌钙蛋白未见异常,并行冠脉造影未见异常。
图2 转复窦性心律后心电图V4-V6导联ST段持续抬高
追问患者病史,患者诉7年来心电图一直存在V4-V6导联ST段抬高伴T波倒置,并因此考虑“急性ST段抬高型心肌梗死”2次行冠脉造影检查,冠脉造影均未见异常。
研究生期间导师查房时曾跟大家讲过,急性前壁心梗后长期存在ST段抬高,提示室壁瘤形成,而这在心电学著作中有明确出处。而该患者持续存在侧壁导联ST段抬高,应考虑心尖部室壁瘤。 但该患者无心梗病史,那又该考虑什么病呢? 在超声心动图室学习的过程中,曾遇到1例肥厚型心肌病合并心尖部室壁瘤的病例,当时侧壁导联形态与本报道中的患者心电图类似,而该报道作者考虑为肥厚型心肌病合并左室中部梗阻。 该推测来自对其他研究的结论,研究显示肥厚型心肌病V4-V6导联ST段抬高较无ST段抬高者更可能合并左室中部梗阻伴心尖部室壁瘤(比例分别为93%和7%)。后经超声心动图和心脏核磁均证实作者推测(图3)。 图3 心脏核磁显示为左室舒张期(A)和收缩期(B),白色箭头显示左室中部梗阻 患者急诊心电图表现为除aVL和aVR导联外其余导联QRS波均主波向下,结合患者左心室形态学特点考虑为左室心尖部起源的室速,折返环位于心尖部,激动顺序为心尖部至基底部。 回顾既往研究,肥厚型心肌病合并心尖部室壁瘤患者属于室速、心尖部血栓、血栓栓塞事件、心源性猝死高危人群,因此作为二级预防,该患者植入埋藏式自动复律除颤器(ICD),平时予β受体阻滞剂治疗,后随访中未在发作室速。
纵观这篇文章,我们可以从中获得几点启示:
参考文献 1.Zauner CA, Holshouser JW, Littmann L.Ventricular Tachycardia and Electrocardiographic ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction Without Coronary Artery Disease.Circulation. 2018;137:1287–1289. 2.Maron MS, Finley JJ, Bos JM, et al. Prevalence,clinical significance, and natural history of left ventricular apical aneurysmsin hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2008;118:1541–1549. 3.Ozeke O, Ertan C, Keskin G, et al. Associationof ST elevation with apical aneurysm in hypertrophic cardiomyopathy. IndianHeart J. 2015;67:434–439.
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