以为心电图可以秒杀心尖肥厚型心肌病？又错了

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心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的一种类型，其在心电图上通常有特征性的改变，即广泛T波倒置，且其心室造影为特征性黑桃A♠️样改变。我们在临床上经常根据广泛T波倒置的表现，怀疑患者是否为心尖部肥厚型心肌病，而进行进一步的诊断，当患者左室造影出现黑桃A♠️样改变时而最终确诊为心尖部肥厚型心肌病。但是今天福尔摩斯医生向大家介绍一下，乳头肌厚型心肌病也可以有同样的心电图和左室造影表现。

病例资料

病例1：48岁女性因胸痛入院伴心悸，既往有高血压、高脂血症史。图1A 心电图为I、aVL，II、aVF，和V₂-V₆导联T波倒置，aVR导联T波直立，左室高电压。心脏超声提示中重度的左室肥厚但心尖部显影不清。图1B为心脏造影示心室舒张末期黑桃A♠️样改变；1C为心脏核磁示心尖部明显增厚（白色箭头所指）。患者最终诊断为心尖肥厚型心肌病。

图1A 心电图为I、aVL，II、aVF，和V₂-V₆导联T波倒置，aVR导联T波直立，左室高电压。图1B为心脏造影示心室舒张末期黑桃A♠️样改变；1C为心脏核磁示心尖部明显增厚（白色箭头所指）。

病例2：63岁女性，3年前冠脉搭桥术，因术后出现反复乏力及中度胸部紧缩感入院。静息状态心电图（图2A），I、aVL导联和V₂-V₆导联T波倒置，aVR导联T波直立。冠脉造影示搭桥血管向对角支和回旋支血流通畅。心室造影示（图2B），心室舒张末期黑桃A♠️样改变和收缩期心室中部的闭塞（提示心尖部肥厚）。心脏超声（图2C和2D）和心脏核磁（图2E）表明心室厚度正常，且收缩期心尖中部闭塞是由于乳头肌肥厚所致（绿色箭头），而非心尖肥厚所致。因此患者的最后诊断为乳头肌肥厚型心肌病。

图 2A心电图示I、aVL导联和V₂-V₆导联T波倒置，aVR导联T波直立；图2B心室造影示，心室舒张末期黑桃A♠️样改变和收缩期心室中部的闭塞（提示心尖部肥厚）。图2C与2D心脏超声和图2E心脏核磁 表明心室厚度正常，且收缩期心尖中部闭塞是由于乳头肌肥厚所致（绿色箭头）。

病例1为我们熟知的心尖肥厚型心肌病的心电图(广泛T波倒置)和心室造影（舒张末期特征性黑桃A♠️样改变）表现。病例2为乳头肌肥厚性心肌病。我们可以发现这两者的心电图特征，心室造影特征相同。

讨论

一、心尖肥厚型心肌病患者的心电图和左室造影表现。

1、广泛T波倒置，多表现为aVR及V₁导联T波直立，而其余导联T波倒置。其中T波倒置是由于心尖部肥厚导致复极异常而出现。并且由于心尖部受累因此T波倒置范围多围绕心尖部，即多表现为aVR与V₁导联的T波直立，而其余导联全部T波倒置，且胸前导联T波倒置范围多分布在V₂-V₆。看到这里，可能会有人发现这个T波倒置范围与应激性心肌病很相似（大家可以再看一下我们之前的文章《一招搞定全导联T波倒置》，关于应激性心肌病的介绍）。但是应激性心肌病患者的T波倒置是对称的，而心尖肥厚型心肌病的T波倒置是非对称的；并且心尖肥厚型心肌病患者的有QRS波高电压，而应激性心肌病患者由于心肌水肿的存在QRS波为低电压特征。

2、QRS波高电压，由于患者存在心室肥厚，因此QRS波有高电压表现。

3、患者左室造影呈舒张末期特征性黑桃A♠️样改变。

二、乳头肌肥厚型心肌病。

文献报道约15%的心尖肥厚型心肌病患者的心电图可表现为广泛T波倒置（aVR及V₁导联T波直立，而其余导联T波倒置），并且与心尖肥厚型心肌病患者的心电图和心室造影特征相同。但其心电图表现为T波倒置的机制未明。上述第二个病例也向我们证实了乳头肌肥厚型心肌病患者的心电图和心室造影可呈现与心尖肥厚型心肌病患者相同的表现。

在临床上，当患者的心电图表现为广泛T波倒置（aVR及V₁导联T波直立，而其余导联T波倒置）时，我们往往会对患者进行心脏彩超检查，但由于心脏彩超对心尖部成像较差，而无法观察到心尖部是否肥厚时，我们又转战到心室造影，心室造影为黑桃A♠️样改变时，我们会窃喜自己诊断正确。但是此时我们在心中记着也要应用心脏核磁对心尖部进行成像检查，进而区分开心尖部肥厚型心肌病和乳头肌肥厚型心肌病而明确最后诊断。

小结

在临床中我们看到特征性广泛T波倒置（aVR及V₁导联T波直立，而其余导联T波倒置）时，和心室造影呈黑桃A♠️样特征性改变时，我们不要简单地认为是心尖肥厚型心肌病。我们也要记得乳头肌肥厚型心肌病也可以有相同的心电图和心室造影特征，并且要对患者进行心脏核磁检查而进一步明确诊断。

参考文献

1. Lee, S.P., et al., Apically displaced papillary muscles mimicking apical hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2013. 14(2): p. 128-34.

2. To, A.C., H.M. Lever, and M.Y. Desai, Hypertrophied papillary muscles as a masquerade of apical hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2012. 59(13): p. 1197.

3. Kapoor K, Chaudhry A, Evans MC, Sura A. Apical Hypertrophic Cardiomyopathy Among Non-Asians: A Case Series and Review of the Literature. Cardiology research 2016; 7(1): 46-50.
   

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