一波三折，“误”治眩冒
2016-06-14
中医书友会 I导读：“诸风掉眩，皆属于肝”。笔者初期按“内风”治疗，后按“肾亏”“气虚”用药皆不效。后来，始悟此乃气虚血瘀，是“瘀血”在作祟。读此病案，您能从中找出思维的禁锢在哪里吗？（编辑/瓦力） 高年眩冒一例辨治纪实 作者/朱炼之 眩冒病名，见于《灵枢·海论》“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧……诸风掉眩，皆属于肝”。对于本案的辨治，我初期按“内风”用药，不效；后按“肾亏”“气虚”，亦因未抓住主要矛盾而效不显著。及后，始悟此乃气虚血瘀，“瘀血”在作祟，故施以益气化瘀为主之方，药竟中的，病遂霍然。个中疏忽、教训，至今记忆犹新，特录之以供同道参考。 患者程某，男性，80岁，1991年8月诊。 始患高热，经西医使用青霉素等治疗，热退而旋起眩晕不能转侧，虽以葡萄糖、能量合剂、复方丹参注射液、低分子右旋糖酐静滴，并口服扩血管药、镇静药加中药煎剂等，眩晕无好转。卧床不能动弹，住院月余而抬回家中，在无计可施中，邀我往诊。 症见：面色潮红，形体消瘦，神志清晰，口唇微紫；舌质微黯，苔白腻薄黄，脉弦带促。自诉头一动即感眩晕昏冒，出冷汗，觉恶心；头静止则诸症消失。纳食呆钝，口苦且腻，稍咳黏痰。大便先干后软、每日1次，小溲微赤；无寒热、头痛、胸痛症状。临床检查：血压150/90mmHg；心电图示：心房纤颤；脑电图示：椎-基底动脉弹性减退，余无异常；血、尿、大便常规、肝功能均无殊。 我初诊认为证由风阳上扰，痰浊内阻，上则清窍被撼，中则胃失和降，宗《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”论治。予平肝潜阳，化痰降浊之方。药用：生石决明30g，钩藤、茯苓各15g，川连、陈皮各5g，姜半夏、川贝、夏枯草、天麻、生白术各10g。服7剂，除口苦好转、纳食较馨外，眩冒主症未见减轻，头部仍难转动，只能低枕平卧。 二诊：按“水不涵木，痰浊蔽窍，本虚标实”论治，投以杞菊地黄丸合半夏天麻白术汤加减。药用：生地、茯苓、丹参各15g，山萸肉、泽泻、丹皮、天麻、姜半夏、生白术、菖蒲、杞子各10g，甘菊、龙胆草各5g。又7剂，仍未见起色，更因滋腻药而影响胃纳。 三诊：我细审脉证，患者舌质紫黯而色淡，眩晕发作时出冷汗，且显面色苍白，乃以东垣“脾胃气虚致眩”论治，改投补中益气合二陈、半夏天麻白术汤加减。药用：黄芪、党参各30g，当归、生白术、姜半夏、陈皮、天麻各10g，升麻、柴胡、炙甘草、龙胆草各5g，生山楂、焦山楂、丹参各15g。服5剂，眩晕稍有减轻，头转动或起床大便，能坚持3-5分钟，胃纳好转。但续服5剂，效果又不明显，殊感棘手。 四诊：查此眩冒患于高年，症状比较复杂、特殊，前后变换治法3次，服药20余剂均未能切中病机，百思不得其解，遂向先贤著作请教，寻求良法，以冀突破难关。当翻阅古籍至《医林改错》与《医学正传·卷四·眩运门》时，始悟及瘀血亦可致眩！虽当今大专院校教材中有瘀血阻络引起眩晕之记载，因囿于“瘀阻必兼固定之头痛”的辨证，故未考虑及此。 夫头为诸阳之首，补中益气汤能升发阳气，所以第三诊能获小效。但本例因瘀血踞于脉络，气血流行受阻，则阳气势难迅速升发，补中益气汤亦不易充分发挥药效。况患者口唇微紫，舌质微黯，脉弦而促，其瘀阻之征已露端倪。思其证属气虚血瘀，故借用王清任之黄芪桃红汤加味以益气消瘀，并佐以化痰蠲浊之品。 药用：黄芪、党参各30g，生白术、川芎、桃仁、王不留行、炒赤芍、当归、姜半夏、天麻、菖蒲各10g，丹参、生山楂、焦山楂各15g，红花、龙胆草各5g。 试服5剂，患者诸症大减，已能起坐半小时。药既中的，效方增损，续进20余剂，病竟霍然而愈，后能扶杖出门步行。停药后随访半载，未见复发。 |
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