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一位合格的外科医生，首先要对人体的结构了然于胸。 来源：Grant 解剖学操作指南（第十五版）图书 作者：Patrick W.Tank 主译：欧阳钧 腹腔干、胃、脾、肝和胆囊 解剖概述 解剖操作可按下述顺序进行：切断肋骨与膈，向上牵拉肝显露小网膜。观察胃的表面特征，分离辨认肝十二指肠韧带内的血管和胆管。解剖腹腔干发出至胃、脾、肝及胆囊的分支。腹腔干的其余分支（至十二指肠和胰腺）暂不解剖。辨认肝门静脉、脾、肝及胆囊。 解剖指导 1．将大网膜置于解剖位。 2．辨认胃的分部（图4.22）。 ·胃体 ·大弯 ·小弯 ·贲门 ·贲门切迹 ·胃底 ·胃体 ·角切迹 ·幽门部 ·幽门 3．观察肝的解剖特征（图4.23）。 ·肝右叶 ·肝左叶 ·膈面 ·下缘 4．用手抬起肝下缘，显露肝的脏面（图4.23B）。脏面与胆囊以及腹膜覆盖的胃、十二指肠、结肠、右肾、右肾上腺相邻。 5．在肝的脏面上可见肝门，肝的血管、胆管、淋巴管以及神经通过这个裂隙入肝（图4.23B）。 6．辨认胆囊（图4.23B）。胆囊有可能因手术已摘除。 图4.22 胃的分部
腹腔干 解剖腹腔干分支时，应明确动脉的命名源于其分布区域，而非动脉的起源或分支方式。 1．仅在左侧用骨刀自剑突结合和胸骨外侧缘分离第6、7肋软骨。利用这个切口用剪刀垂直剪开膈，向上直达肝上面的冠状韧带平面。用手向上翻开肋骨、膈和肝，暴露小网膜。 2．将左手示指伸入网膜孔（图4.24）。手指前面为肝十二指肠韧带及其内容物。 ·胆管 ·肝固有动脉 ·肝门静脉 ·自主神经 ·淋巴管 3．为便于解剖观察，可在网膜孔内放入白纸条（图4.24）。 4．钝性分离移除肝十二指肠韧带前面的腹膜（血管及胆管前面的腹膜）。 5．辨认肝十二指肠韧带内的三大结构：胆管、肝固有动脉及肝门静脉（图4.24）。其中，胆管居最右侧。 6．用探针向上追踪胆管，辨认胆囊管和肝总管（图4.25）。 7．向上追踪肝总管至其接受属支：肝右管和肝左管。肝左、右管均出肝门。 8．修洁肝固有动脉。包绕血管的坚韧“结缔组织”实为自主神经丛。为清理该区域需去除自主神经纤维。 9．沿肝十二指肠韧带追踪肝固有动脉至肝门。肝门附近可见肝固有动脉分为肝左动脉和肝右动脉（图4.25）。 10． 肝十二指肠韧带内发出2条动脉（图4.25）。 ·胆囊动脉—起自肝右动脉，追踪至胆囊。 ·胃右动脉—起自肝固有动脉，追踪至胃小弯。 图4.24 肝十二指肠韧带内的解剖结构。图中的纸片穿过网膜孔 11．肝十二指肠韧带内也有淋巴管，由于淋巴管细小不必解剖，但是肝淋巴结肉眼可见，清理解剖区时可移除这些淋巴结。 12．向下追踪肝固有动脉，确认该动脉是自肝总动脉延续而来（图4.25）。 13．观察肝固有动脉发出的胃十二指肠动脉。胃十二指肠动脉向后分布于十二指肠上部（图4.27）。追踪胃十二指肠动脉至其发出胃网膜右动脉和胰十二指肠上前动脉。 14．向左追踪肝总动脉至汇入腹腔干（图4.27）。注意腹腔干于第12胸椎水平自腹主动脉前壁发出，其主干很短（小于2cm），分为3支。 15． 钝性分离追踪胃左动脉至食管和胃（图4.27）。胃左动脉经食管下端至胃，沿胃小弯在小网膜内走行并与胃右动脉吻合，分支至胃的前、后面。 16．向左侧追踪脾动脉约5cm，确认其贴近腹后壁。脾动脉沿胰腺上缘走行，部分管壁可能嵌入胰腺，不必从胰腺组织中剥离动脉。注意胃短动脉发自脾动脉远端，分支供应胃底部（图4.27）。 ·肝总动脉（已解剖） ·胃左动脉 ·脾动脉 临床意义 动脉的解剖变异 约12%的人群肝右动脉起自肠系膜上动脉。 异常的肝左动脉可能起自胃左动脉。胃切除术中，若阻断变异的肝左动脉，会导致肝左叶缺血。 胆囊动脉通常起自肝右动脉，也可能起自其他动脉。胆囊动脉可能从肝总管的后面（75%）或前面（24%）跨过（图4.26）。
图4.27 腹腔干分支 17． 距胃大弯约2cm处，于大网膜内寻找胃网膜左动脉。该动脉为脾动脉的分支。 18． 在胃大弯右端的大网膜内找到胃网膜右动脉。胃网膜右动脉与胃网膜左动脉吻合。沿胃网膜右动脉向右追踪可见该动脉发自肝总动脉来源的胃十二指肠动脉。 19． 于肝十二指肠韧带内寻找门静脉。门静脉位于肝固有动脉和胆总管后方（图4.24）。沿门静脉向上追踪，可见其分为左、右门静脉进入肝门。胃左、右静脉通常为门静脉的属支。门静脉下段经过十二指肠上部的后方。
脾 脾是人体最大的造血器官，大小和重量取决于其内的血容量。除脾血管进出的脾门区外，脾均被脏腹膜覆盖。 1．左手向右牵拉胃底，右手向前轻拉脾。 2．观察脾光滑的膈面，辨认脾锐利的上、下、前缘，上缘可见脾切迹。 3．脾的脏面与4个器官毗邻。 ·胃 ·左肾 ·横结肠（结肠左曲） ·胰腺 4．脾的膈面与第9、10、11肋相邻（通过膈）（图4.28）。
临床意义 脾 脾与第9、10、11肋的解剖关系对评价肋骨骨折和贯通伤的临床意义有重要价值。脾撕裂出血时，血液直接流入腹腔，需进行外科手术切除（脾切除术）。注意胸膜腔穿刺（胸腔穿刺术）有刺伤脾的风险。 肿大的脾可在体检时发现。若在肋缘下触及脾，可判断为脾大。 肝 肝是人体最大的腺体，约占成人体重的2.5%。自膈下分离肝以便于学习其表面结构。 1．复习肝镰状韧带和冠状韧带。 2．用剪刀沿腹前壁附着处剪断镰状韧带。向上延伸切口至膈下面切断左、右三角韧带。 3．将手指插入肝与膈之间，撕开连接肝与膈之间的结缔组织。切断冠状韧带后层。 4．用剪刀在肝和膈之间剪断下腔静脉。提起肝下缘，尽量靠近肝下面剪断下腔静脉。两次离断使得一小段下腔静脉保留于肝内（图4.29B）。 5．移动肝，可见其与胆管、肝固有动脉、肝门静脉相连。小心操作以免撕裂这些结构。 6．检查肝，注意肝右叶的体积约为肝左叶的6倍。锐利的下缘是脏面与膈面的分界。 7．辨认膈面后方的肝裸区。此处肝贴近膈肌且无腹膜覆盖。裸区周边可见冠状韧带切缘。 8．检查肝的脏面（图4.29A）。可见“H”形的沟裂将肝分为4叶。辨认右叶、左叶、尾状叶和方叶。 9．观察占据“H”裂左侧沟的静脉韧带和镰状韧带（图4.29B）。胆囊和下腔静脉占据“H”裂的右侧沟。 10．辨认肝门，形成“H”裂的横沟。穿过肝十二指肠韧带内的结构（胆总管、肝固有动脉、门静脉、淋巴管、自主神经）经肝门进出肝。 11．检查附于肝内的一小段下腔静脉，注意有几支肝静脉离开肝直接汇入下腔静脉（图4.29B）。 12．在课本上学习肝的两种分叶方式。以镰状韧带为界将肝分为左、右解剖叶。以胆汁引流和血管分布模式可将肝分为左、右功能叶。 13．肝的淋巴引流丰富。小淋巴管于肝门处汇入肝淋巴结。肝淋巴结节发出的淋巴管伴肝动脉汇入位于腹腔干周围的腹腔淋巴结。部分肝淋巴汇入膈淋巴结。 图4.29 肝后面观。A. 沟和裂将肝分为四叶（右叶、左叶、方叶和尾状叶）；B.“H”形裂隙结构的位置 临床意义 肝 解剖操作时可能见到病变的肝。肿大的肝可能是由于心功能不全引起的肝淤血所致（心源性肝）。相反，小而布满纤维结节的肝则提示肝硬化。来自胃肠道血液汇入肝并形成毛细血管，这些部位的肿瘤常转移至肝。 胆囊 胆囊是储存和浓缩胆汁的器官，位于肝的脏面的浅窝内（图4.29）。因储存胆汁，胆囊常呈深绿色。死亡后胆汁可经胆囊壁渗出。 1．将肝恢复至其解剖位置。 2．确认胆囊位于锁骨中线第9肋软骨尖附近。 3．提起肝下缘，于脏面自胆囊窝内钝性分离胆囊。 4．辨认胆囊各部分（图4.30）。 ·底 ·体 ·颈 5．复习胆囊动脉的走行（图4.26）。可见该动脉被胆汁染成绿色，且管壁较脆，不易剥离。 6．用剪刀自胆囊底经颈部和胆囊管纵向剪开胆囊壁。若发现胆囊结石则予以清除。找到螺旋襞，其是自胆囊颈延伸至胆囊管黏膜壁的皱襞。
图4.30 胆囊和肝外胆道
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