王玉柱教授：透析患者中心静脉导管置入并发症的处理经验

limingxin1969 2016-06-15

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导语

在2015年12月5-6日安徽省医院管理协会血液净化管理专业委员会年上，北京市海淀医院肾内科王玉柱教授针对中心静脉导管置入并发症的处理做了精彩报告。

王玉柱教授

王玉柱教授指出：目前，我国血管通路专家共识中认为，当患者没有成熟的动静脉内瘘而需要进入透析时，应建立过渡通路。并根据患者个体化的治疗方案选择不同类型的过渡通路。然而，过渡通路建立后，相当一部分患者透析血流量小于200 ml/min，动脉压小于250 mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，无法达到充分性透析，临床上对这种现象定义为导管功能不良。

那么导致导管不良的原因有哪些？应如何处理？王玉柱教授总结如下：

1. 血栓形成——早期发现血栓形成是溶栓成功的关键

目前，我国中心静脉导管置入患者血栓形成比例相对较高，形成后，主要有两种处理方法。其一，可选择肝素三步封管法进行中心静脉插管的抗凝：（1）用注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）；（2）用10ml注射器将生理盐水各2～3ml弹丸式注入动静脉管腔内；（3）根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水。

其二，可选择中心静脉插管溶栓法：先将管腔内残存液体抽出；缓慢注入2~3ml生理盐水；根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每1ml生理盐水含尿激酶5,000~10,000单位）；20~30分钟后回抽；若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形成的发生率；必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。

王玉柱教授指出：并非所有血栓形成后都能再通，只有早期发现并及时处理才是溶栓成功的关键。

2. 感染——首选肝素-抗菌素-盐水封管法

当患者出现透析时或持续发热、寒战时应怀疑是否伴有感染。目前对患者感染的确诊主要依赖周围血培养/管尖培养或经导管液培养菌落数≥3倍。治疗上首选肝素-抗菌素-盐水封管法。具体步骤为：封管步骤遵守三步封管法；封管液选用肝素-抗菌素-盐水；封管间期为12~24小时；注意首先封管液培养并根据药敏结果用药，结果回报前经验用药；必要时配合全身用药；感染控制后继续用药一周；用药二周仍不能控制感染时应拔除或更换导管。

此外，当患者导管出口溢脓、红肿、硬结、压痛或沿隧道出现溢脓时，即使脓液分泌物培养阴性，也应高度怀疑是否伴有导管口感染或导管隧道感染。一旦脓液分泌物培养阳性即可确诊。其对应处理方法为：每日局部换药，用碘伏或安尔碘。如隧道内有溢液应挤出并用敏感抗生素盐水冲洗。

王玉柱教授指出：感染应重在预防，规范操作，透析后换药，纱布或透气敷料覆盖皮肤出口。关于局部是否完全禁止使用膏剂，目前尚无明确定论。

3. 纤维鞘形成

纤维鞘的形成主要原因是：中心静脉插管引起血管内膜损伤，内皮裸露，附壁血栓形成。血栓逐渐纤维化，内有平滑肌细胞增生，最终形成纤维鞘，包绕在导管周围。当患者出现透析时引血困难，回血通畅，并除外贴壁现象时应怀疑是否存在纤维鞘形成。其确诊主要依赖于：导管造影、导管回撤造影或血管超声技术。其处理方法多样，包括股静脉撕脱术；导管内撕脱术；通过导管 Urokinase 或t-PA输注；球囊扩张纤维鞘后更换导管；从纤维鞘外重新植入新导管；原位更换较长的导管等。

王玉柱教授结合既往临床经验，建议的流程为：尿激酶持续输注→不干预纤维鞘原位更换长一些的导管→纤维鞘外更换导管→球囊扩张后更换新导管→其他。