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一～四：定义/发病机制/临床表现/诊断（见上篇） 五：治疗： (一)物理治疗： 1.间歇气压治疗(循环驱动治疗)：血栓清除后使用可促进静脉回流减轻淤血和水肿。 2.弹力袜治疗：预防 PTS发生和静脉血栓复发方面的作用有待进一步验证。使用时建议选用Ⅱ级压力。 (二)抗凝治疗： 1.普通肝素:起始量80~100 U/kg静脉注射,之后10~20 U/kg·h静脉泵入,后每4~6h据活化部分凝血活酶时间做调整，使其延长至正常对照值1.5~2.5倍。普通肝素使用过程中会发生肝素诱导血小板减少(HIT),常5d后出现，第3~10天查血小板计数如下降>30%~50%或应用肝素5d后血小板计数进行性下降至(8~10)x10儿,应高度怀疑HIT,立即停用普通肝素,严重者用鱼精蛋白中和,鱼精蛋白注射液1~1.5 mg中和1mg肝素。 2.低分子肝素:出血不良反应较少,按体重给药,每次100 U/kg,1次/12h皮下注射。经肾脏代谢,肾功能不全者慎用。 3.华法林:维生素K拮抗剂口服抗凝药,需定期监测凝血功能的国际标准化比值(INR)。治疗剂量范围窄、个体差异大、药效受多种食物和药物影响。初始应与低分子肝素联用，剂量2.5~6.0 mg/d，3d后测INR，INR稳定在2~3之间并持续24h后停用低分子肝素。孕妇禁用华法林,但哺乳妇女可用。使用期间严重出血时立即停用并缓慢静脉注射维生素 K1(10 mg),必要时输凝血因子,随时监测INR。 4.新型口服抗凝药:不需常规监测抗凝强度，除非特殊情况(肾功能不全、高龄、低体重等)一般不需调整剂量。口服吸很快药物浓度达峰、半衰期较短停药后抗凝作用消失较快，不受食物影响。直接口服抗凝药主要有利伐沙班、达比加群。①利伐沙班:Xa因子抑制剂,推荐15 mg2次/d，服21d;之后维持量20 mg,1次/d。如15mg每日两次治疗期间（第1-21天）发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，以确保每日服用30mg利伐沙班。这种情况下可能需一次服用两片15mg片剂。之后，应依照用药建议继续接受常规的15mg每日两次给药。（非瓣膜性房颤降低卒中和全身性栓塞风险时推荐20mg每日一次，该剂量同时也是最大推荐量，对低体重和高龄（>75岁）者，可据情况酌情使用15mg每日一次。如漏服应立即服用利伐沙班，并于次日继续接受每日一次给药。不能为弥补漏服剂量而在一日之内将剂量加倍。预防择期髋关节或膝关节置换手术成年患者的静脉血栓形成，推荐口服利伐沙班10 mg，每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应在术后6～10小时之间。对髋关节大手术者推荐疗程35天。对膝关节大手术者推荐疗程12天。如漏服，应立即服用利伐沙班，并于次日继续每日服药一次。利伐沙班10mg片剂可与食物同服，也可以单独服用。利伐沙班15mg或20mg片剂应与食物同服。特殊情况用药详见说明书包括对于不能整片吞服者/通过鼻胃管或胃饲管给药者/从维生素K拮抗剂（VKA）转换为利伐沙班者/从利伐沙班转换为维生素K拮抗剂（VKA）者/从非口服抗凝剂转换为利伐沙班者/从利伐沙班转换为非口服抗凝剂者/肝肾功能损害者）②达比加群:直接凝血酶抑制剂,推荐150 mg,2次/d。 5.抗凝药物选择：1）.非合并肿瘤的静脉血栓栓塞症（VTE）：直接口服新型抗凝药(如利伐沙班)，或低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后停用低分子肝素。2）.合并肿瘤的 VTE:①非消化系统肿瘤者可使用直接口服抗凝药物;②消化系统肿瘤者:首选低分子肝素抗凝治疗,其次也可用维生素K拮抗剂。3）.肾功能不全者:首选普通肝素抗凝治疗，轻中度肾功能不全可用利伐沙班抗凝或低分子肝素减量用。4）.肝功能不全患者:轻度肝损害无需调整剂量。 抗凝药物禁用于发生凝血障碍、出血高风险的肝病者。用药过程中出现肝酶异常者要及时监测并给予保肝治疗,直至恢复正常。如果转氨酶持续升高至正常值3倍以上且伴有胆红素升高，建议低剂量或者停用，5）.血小板减少的血栓患者:血小板计数 ≤50x10%L的患者不推荐使用抗凝药物;血小板计数为50x10~100x10/L 需谨慎使用。6）.孕产妇的抗凝治疗:①妊娠妇女:推荐低分子肝素来治疗和预防VTE。产前24h停用低分子肝素,产后可恢复之前的抗凝方案。②哺乳妇女:使用低分子肝素或者华法林抗凝治疗。 6.抗凝药物应用时限：据静脉血栓发生原因、部位及有无肿瘤等情况,长期抗凝时间不同，目前国内外尚无统一的规范。1）.有明显诱因的VTE患者:①非肿瘤患者:继发于手术或一过性非手术因素所引起的VTE患者，推荐抗凝治疗3个月。②肿瘤患者:抗凝3个月后建议延长抗凝治疗:伴随活动性肿瘤患者建议长期抗凝。③具有血栓形成的原发性危险因素的患者:如抗凝血酶缺乏、蛋白C或S缺乏、凝血酶原基因突变等,首次发生 VTE的患者,建议长期抗凝治疗。2）.无明显诱因的 VTE 患者:对于无明显诱因的VTE患者,推荐抗凝治疗至少3个月。3个月后,应评估延长治疗的风险收益比,决定是否延长抗凝。 D-二聚体值可作为重要参考。无诱因的血栓患者,伴有低或中度出血风险,建议延长抗凝治疗。有高度出血风险者,推荐抗凝治疗3个月。3）.复发的 VTE患者:如伴低中度出血风险，推荐延长抗凝治疗；伴有高度出血风险，建议抗凝治疗3个月。当完成预计抗凝疗程时,医生需根据风险/收益比,重新评估,决定是否需要继续抗凝。 7.抗凝治疗的禁忌证：潜在的出血风险或已知的严重活动性出血是抗凝治疗最主要的相对或绝对禁忌证:①严重的活动性出血(脑、消化道、泌尿系统或其他部位等);②3个月以内发生脑血管事件(脑梗死、脑出血);③严重的出凝血功能障碍；肝功能衰竭；④10d以内消化道出血病史;合并消化道溃疡、消化道恶性肿瘤等;⑤3个月以内神经系统(颅内、脊髓)手术病史:3个月以内发生颅内创伤性疾病;⑥10d以内心肺复苏病史;⑦10d以内重大非血管手术或创伤病史;⑧未获得良好控制的高血压患者，收缩压≥180 mmHg,舒张压≥110 mmHg;⑨颅内肿瘤,近期眼外科手术病史。 (三)其他药物治疗： 1.静脉活性药物:包括黄酮类、七叶皂苷类、香豆素类等。具有抗炎、促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛。 2.类肝素抗栓药物:舒洛地特（软胶囊或注射液）,有硫酸艾杜黏多糖和硫酸皮肤素两个主要成分,主要作用是抗血栓，机理是抑制一些凝血因子，抗血小板聚集，激活循环和血管壁的纤容系统。降低高血纤维蛋白和低密度脂蛋白浓度，而改善血液循环。服药后可出现副作用如上腹疼痛、恶心、呕吐。 (四)接触性导管溶栓术(CDT)： 溶栓疗法是治疗急性下肢深静脉血栓的主要方法，传统给药途径主要通过外周末梢静脉来输注，药物经浅静脉或侧支循环回流，血栓部位血药浓度较低，若提高局部血药浓度需要很大剂量，而大剂量时极易引起全身各组织、器官的出血。导管溶栓术特别是血管腔内导管直接溶栓术，使深静脉主干通畅性恢复及深静脉瓣膜保存方面得到了很大提高。腔内导管接触性溶栓是将溶栓导管直接插入血栓中，持续微泵推注溶栓药物可缩短药物达到病变部位时间，且提高局部血药浓度。手术指征:症状持续时间＜ 14 d全身状况良好,预期寿命大于1年,且无溶栓禁忌的中央型或混合型DVT。术前:视情况行CDT前考虑下腔静脉滤器(IVCF)置入术预防PE（肺栓塞）发生,如髂股静脉、下腔静脉内有漂浮血栓。溶栓药物使用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。术后长期抗凝治疗：①对不伴肿瘤的下肢DVT：使用新型口服抗凝药物(如利伐沙班)或维生素K拮抗剂(如华法林),其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者抗凝治疗3个月;无诱因的首次近端DVT或复发者抗凝3个月后建议延长抗凝治疗。②对伴肿瘤的下肢DVT：推荐低分子肝素抗凝,抗凝3个月后,建议延长抗凝治疗。其中维生素K拮抗剂在整个治疗过程中需定期监测INR,使其维持在 2~3。术后物理治疗：休息时适当垫高患肢促进下肢静脉回流。长期给患肢行间歇性气压治疗和穿医用弹力袜可改善症状。并发症的预防与处理:①急性PE（肺栓塞）:CDT治疗时发生急性PE主要原因是在溶栓治疗中,大块血栓溶解后形成多块小血栓或漂浮血栓脱落,术前可考虑置入下腔静脉滤器(IVCF)预防下肢血栓块脱落上行,溶栓治疗中抗凝治疗也应同时进行。因IVCF长期置入可致下腔静脉阻塞和较高位DVT复发,术前置入临时IVCF的应视情况及时取出。随访:要求术后1、3、6及12个月时门诊复诊，6和12个月时造影或彩超复查，以后每年复诊1 次。如发现DVT复发,应及时处理。 (五)经皮机械血栓清除术(PMT)：（或称机械吸栓术）： 通过吸栓导管对栓塞物行机械性粉碎、抽吸达到再通血管的目的。手术适应证:急性期髂股性或全肢性DVT;亚急性期髂股性或全肢性 DVT;重症 DVT。术前准备:不常规推荐置入IVCF但若考虑吸栓血栓脱落风险较大、血栓累及下腔静脉、髂静脉漂浮血栓、心肺功能不良以及术前已经发生PE者,可以置入IVCF。置入滤器类型推荐临时或可回收滤器。关于残留血栓：反复抽吸仍有残留,考虑为亚急性血栓可能,若血栓位于股浅静脉,可以术后置管CDT,若血栓位于髂静脉或股总静脉,且造影显示残留血栓明显影响血流速度,建议支架植入。静脉狭窄处理：血栓清除后若发现髂静脉狭窄超过 50%建议髂静脉球囊扩张和支架植入。术中PE:在血栓抽吸过程中可能有微小血栓块脱落,但不会导致致死性PE,高危患者建议置人滤器保护。如果术中出现呼吸困难,可行肺动脉造影,必要时可行肺动脉血栓局部注入尿激酶10万~20万U溶栓，术后抗凝方案同常规下肢DVT抗凝方案(见本章“抗凝治疗”),建议术后1、3、6和12月查看静脉或支架通畅情况， (六)下腔静脉滤器(IVCF)置入术： 一般植入到肾下下腔静脉内，适应证:确诊静脉血栓栓塞症(VTE)抗凝禁忌证、抗凝失败、不适合行有效抗凝者;血栓栓子反复脱落导致广泛 PE 发生或髂股静脉漂浮血栓;下腔或髂股肢体静脉血栓拟行机械性消栓、导管溶栓或取栓手术；明确诊断VTE拟行骨科、脊柱、妇、产科、烧仵等一系列外科手术患者；VTE 肿瘤患者,已发生或具有发生 PE 高风险者。对可能发生 VTE 高危者，如严重闭合性颅脑损伤、脊髓损伤截瘫、多发性长骨或骨盆骨折、长期制动，具有发生 DVT 的高风险病理性肥胖与不能活动者、行减肥手术者、 ICU危重患者、既往有DVT病史、易栓症等,预防性 IVCF置人应视病情而定。目前市场常用滤器：①永久滤器②临时滤器:置入期最长12周。③可回收滤器， 回收时间窗12d至21天不等。术后处理及随访管理:IVCF置入术相对微创,滤器设计基本成熟,可回收滤器转化为永久滤器远期并发症可能更为突出,故滤器置入后应加强监控管理,尽可能在回收时间窗内安全回收。IVCF置入后两周内进行腹平片检查滤器位置、形态变化。术后1、3、6及12个月进行相应的下腔静脉CTV和超声检查，一年以后检查次数可递减。可回收滤器置入后,下腔静脉CTV和超声复查应根据滤器的类型和预期回收时间等因素安排,但不可忽视检查。一日条件成熟尽快安排滤器回收,不必等待最大回收时间窗。发生肺栓塞（PE）:滤器植入后发生症状性PE 主要是由于抗凝不足引起滤器顶部的血栓脱落所致，滤器倾斜引起的滤器拦截效果下降也是滤器置入后发生 PE 的一个重要原因。少见的情况是下腔静脉变异,滤器置入位置不佳所致，发生PE后在有效抗凝的情况下寻找可能的病因必要时在适当部位置入第二枚滤器。大量置入滤器必然会产生各种各样的并发症,临床随访监控是减少或早期发现并发症的最有效手段。在血栓清除或血栓可控后,早期回收可大幅度减少 IVCF并发症。IVCF回收术：回收指征:通过临床各种检查与评估，DVT消失或血栓已机化脱落风险较小，D-二聚体值正常或持续下降;患者由于获得持续适当的治疗或预防,或临床情况改变而使有临床意义PE的风险降到可接受程度;预计患者不会因基本治疗中断、临床治疗改变或临床情况变化而恢复PE高风险状态;患者年轻或预期寿命足够长,可以从滤器的回收中获益;经过各种检查与评估,滤器可以被安全地回收或转换;患者或监护人同意对滤器进行回收或转换:准备回收滤器位于相应回收时间窗内;可回收滤器由于移位或失去结构完整性而成为严重疾病的来源,或不能再为预防PE发生提供保护。滤器回收后最少应该抗凝3个月。建议有效抗凝3个月后D-二聚体值正常情况下行CT或DSA了解下腔静脉情况，如下腔静脉无明显狭窄或残留血栓,基础VTE控制满意的条件下,可考虑停止抗凝治疗。 (七)股静脉切开取栓术(急诊手术)： 严重下肢DVT,有导致肢体缺血坏死可能者;而当地没有技术或设备行PMT时,可采取股静脉切开取栓。 西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年3月15 |
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