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深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS)，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。我国《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》由中华医学会制定，2008年首次颁布，2012年进行第二次修订，2017年发布了第三版。本期摘录了指南的推荐要点。 一、 诊断 患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大，但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断以免漏诊和误诊。 辅助检查：①血浆D-二聚体监测，可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。②彩色多普勒超声检查，是诊断DVT的首选方法 ③CT静脉成像，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。④核磁静脉成像，尤其适用于孕妇。⑤ 静脉造影，目前是诊断下肢DVT的金标准。 推荐：对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排除 血栓，阳性者，进一步超声检查。 二、 治疗 （一） DVT的早期治疗 1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。 ①普通肝素：使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。②低分子肝素：皮下注射，肾功能不全者慎用。③维生素K拮抗剂（如华法林）：治疗初始常与低分子肝素联合使用。华法林对胎儿有害、孕妇禁用。④直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）⑤直接IIa因子抑制剂（如阿加曲班）。 推荐一：早期 DVT 非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K 拮抗剂，在凝血功能达标且稳定24h后，停低分子肝素。 推荐二：早期 DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。 2.溶栓治疗：①药物溶栓：尿激酶最常用，新型溶栓药物包括瑞替普酶（RTPA)、替奈普酶(TNK-IPA)等。②降纤药物：常用巴曲酶，治疗DVT的安全性高。 3.手术取栓：是清除血栓的有效治疗方法。 4.机械血栓清除术： 推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者，可首选 CDT。如条件允许，可行PMT 与CDT联合清除血栓。出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、 CDT 等治疗。 5.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理： 推荐：成功行CDT 或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。 6.下腔静脉滤器：可以预防和减少PE的发生。 推荐：对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。 7.压力治疗：血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发。 （二） DVT的慢性治疗 1.抗凝 推荐一：对于不伴有肿瘤的下肢DVT或 PE，使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂。其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或 PE、复发的DVT患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。 推荐二：伴有肿瘤的下肢DVT或 PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使 INR维持在2.0-3.0，需定期监测。 2.其它治疗：静脉活性药，类肝素抗栓药。 3.物理治疗：院间歇气压治疗（又称循环驱动治疗），可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。 推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。 文章选自《中华普通外科杂志》2017年9月第32卷第9期 中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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