|
来源：MZ腔内血管 静脉血栓栓塞症（VTE）的诊治涉及多个学科，是院内非预期死亡的重要原因。VTE不仅威胁患者的生命，同时会给患者带来严重的经济负担。目前我国医院内VTE防治仍有许多不足，如医护工作者的的防治意识薄弱、预防措施不足、实施不规范、临床诊治不规范等。2019年5月24～25日，在西安举办的第十六届中国血栓论坛暨第十四届长安血管论坛上，来自首都医科大学附属北京安贞医院血管外科陈忠教授就“医院内VTE防控”这一话题作了精彩演讲。 VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），因血液非正常地在深静脉内凝结，致静脉回流障碍，是多因素导致的常见、多发和高死亡率的疾病，是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大常见血管疾病，严重威胁着人类的健康。VTE的防控包括DVT和PE的预防与治疗。 DVT的预防策略 DVT会发生于多个学科，包括内科、ICU、普外科、骨科等，其主要因素是血流紊乱和血液瘀滞。大手术后DVT的预防包括基本预防、物理预防以及药物预防[1]。 基本预防：手术操作规范、正确使用止血带、术后抬高患肢、注重预防静脉血栓知识宣教以及围手术期适度补液等。物理预防：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等；单独物理预防仅用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。药物预防：低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）、维生素K拮抗剂和Xa因子抑制剂、抗血小板药物。 对于预防性抗凝的有效性和安全性，研究表明抗凝预防可使外科手术后DVT的发生率下降至少60%，出血的风险仅增加约5%[2]。在美国ACCP-10抗栓指南中肯定了阿司匹林预防血栓复发的作用，推荐对于无阿司匹林禁忌证的患者，在停止抗凝后应用阿司匹林预防复发性VTE（II，B），但也同时强调阿司匹林并不是抗凝治疗的合理替代品，其作用较抗凝药物要差很多[3]。 DVT的诊断流程 DVT的早期诊断对稳定病情、挽救患者的生命具有重要意义。DVT的临床表现多为疼痛、肿胀、局部压痛、进而腿部痉挛加重、凹陷性水肿、Homans征和Neuhof征呈阳性等，可据此进行评分（Wells临床评分）（Table 1）；总分为各项之和，临床可能性评价≤0分为低度；1~2分为重度；≥3分为高度，若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》推荐了DVT诊断流程中，相关的医师可据此对临床可疑DVT进行诊断（Figure 1）[4]。 Table 1 DVT诊断的临床特征评分 Figure 1 DVT诊断流程 DVT的治疗 抗凝药物是DVT的一线治疗方案，包括普通肝素（UHF）、低分子肝素（LWMH）、维生素K拮抗剂（VKA）以及新型口服抗凝药（NOACs）。对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE患者，推荐使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂；其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。对于伴肿瘤的下肢DVT或PE患者，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗；维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0，需定期监测。 溶栓治疗的适应证是急性近端DVT（髂静脉、股静脉、腘静脉），全身状况良好、预期生命>1年且低出血并发症的危险；禁忌证包括溶栓药物过敏、近期有活动性出血、近期接受过大手术等不能实施压迫的穿刺、近期有严重的外伤等。其方法包括导管接触性溶栓（CDT）和系统溶栓。其中CDT优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法；溶栓药物，尿激酶最为常用，常见的不良反应是出血，重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用，新型溶栓药物包括瑞替普酶（RTPA）、替奈普酶（TNK-IPA）等[4]。 美国ACCP-10抗栓指南抗栓和溶栓治疗的循证指南指出急性下肢近端DVT患者，建议单纯抗凝治疗优于CDT治疗（II，C）。《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》指出[4]：对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期多1年、出血风险较小的患者、可首选CDT，如条件允许，可行PMT与CDT联合清除血栓，出现下肢肿胀时，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗；对于病史7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，也可用手术取栓。成功行CDT或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张、支架植入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。 DVT的其他治疗方式还包括机械血栓抽吸、手术取栓以及压力治疗；其中机械血栓抽吸是使用经皮机械抽吸血栓，可以成为导管溶栓的替代，但其缺点是可能破坏静脉内皮和瓣膜、血栓碎片增加PE风险、操作时间更长等。手术取栓的适应证为：一般情况良好、预期寿命长、对运动能力期望高的患者或严重肿胀，甚至出现下肢肿胀的患者，如果不积极取栓可能危及生命的患者；对于导管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌的患者。 间歇气压治疗（又称循环驱动治疗），可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT形成和复发的重要措施；有压力梯度的弹力袜可用于急性或慢性症状的DVT患者。 PE的预防 DVT的积极治疗和适当的放置滤器能够有效的预防PE的发生。 滤器分为临时型滤器、永久型滤器、可回收滤器以及可转换滤器，使用的绝对指征为抗凝禁忌、正规抗凝中血栓复发或加重、抗凝严重并发症导致无法抗凝、肺栓塞栓子取出术；其相对指征范围较大的孤立漂浮性髂股静脉、心肺功能储备差、既往已有肺栓塞、髂股静脉血栓进行溶栓或取栓治疗、无法规律抗凝、潜在的抗凝并发症。值得注意的是，国内外的指南均指出正在接受抗凝治疗的DVT或PE患者，不建议常规放置下腔静脉滤器。 美国ACCP-10抗栓指南抗栓和溶栓治疗的循证指南指出对于接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器（I，B）；此外，因在美国ACCP-10抗栓指南中提及PREPIC2试验发现放置滤器3个月并不能减少复发性PE，包括致死性PE的发生率，因此并没有进一步给出放置滤器的建议，但是在ESC 2018急性深静脉血栓形成的诊断和管理的联合共识中仍然对以下两点进行了肯定：1. 急性下肢近端DVT且具有抗凝禁忌的患者，可以使用下腔静脉滤器；2. 一旦禁忌证解除。可回收滤器迅速移除，并立即开始抗凝治疗。 PE的临床表现 约10%的院内死亡归因于PE，约66.7%的PE患者死亡在2小时内发生，20%的PE患者在诊断前或诊断当天死亡，80%的PE患者起病时无临床症状，导致高漏诊/误诊率。PE表现多样、症状轻重不一，缺乏特异性，包括呼吸困难（88.6%）、胸膜炎性胸痛（45.2%）、心绞痛样疼痛（30%）、咳嗽（56.2%）等，可根据临床可能性评分预测可能性分级（Table 2）：0~1分为低度可能；2~6分为中度可能；>6分为高度可能。 Table 2 PE临床可能性评分 PE的治疗 PE的治疗包括溶栓治疗和手术治疗，其中手术治疗又包括腔内治疗和开放手术治疗。美国ACCP-10抗栓指南抗栓和溶栓治疗的循证指南指出：对于合并低血压的急性PE患者（如收缩压<90 mmHg），若无高出血风险，建议全身溶栓治疗（II，B）；对于大多数不合并低血压的急性PE患者，不推荐全身溶栓治疗（I，B）；抗凝治疗的急性PE患者出现病情恶化，但尚未出现低血压，且出血风险较低时，建议更换为全身性溶栓治疗；对于使用溶栓药物的急性PE患者，建议通过外周静脉进行全身性溶栓优于经导管溶栓治疗（II，C）。 总 结 VTE的院内防治需要多学科协作完成。当前，急需建立完善的院内VTE防控体系。VTE治疗的基础和首选是抗凝治疗，早期可以选择导管溶栓、吸栓、取栓等减容治疗，必要时可选择应用腔静脉滤器减少致死性PE发生。血管外科在VTE防控中起到了非常重要的作用。 [1]中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志，2016；36（2）：65-71； [2]Shah S, Khan AR, Khan S, et al. Chest, 2014; 146(2): p821A; [3]Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Chest, 2016; 149(2): 315-352; [4]中华医学会外科学分会血管外科学组，中华普通外科杂志，2017；32（9）：807-812； |
|
|
