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一、前言 静脉血栓栓塞症（VTE）、深静脉血栓形成（DVT）、肺动脉栓塞症（PE）是一组相互密切关联的疾病群。现代医学观点认为VTE= DVT+PE，DVT与PE在发病上具有一致性，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。VTE是一个危及全球性的疾病。每年在美国和欧洲发生率为1/1 000~1.6/1 000。在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE，每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过843 000人。PE是临床上患者发生急性猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%。1975年，Dalen和Alpert报告在综合医院中，因急性病死亡病例15%来自PE，因慢性病死亡病例中25%来自PE。 二、重要提示 7．尽管可回收滤器能够提供对PE永久性保护作用，但推荐严格按临床适应证选择应用。可回收滤器不能常规取代永久性滤器，因为相比之下，永久性滤器比可回收滤器更具稳定性、并发症发生率明显降低。 三、腔静脉滤器的发展史与临床分类 肢体DVT后发生栓子脱落导致PE的理念早在1700年就被医学专家所认识并得以建立。1784年，John Hunter在世界上施行了第一例股静脉结扎预防PE手术；1868年，Trousseau提出应用腔静脉障碍法预防PE的概念；1893年，Bottini在世界上首次报告了结扎下腔静脉（IVC）预防PE的方法。1910年，Trendelenburg为1例患盆腔血栓性静脉炎并伴有脓毒血症的产后妇女结扎了IVC，预防PE及感染的扩散。随后在国际上陆续研究开发了一些不同的阻断腔静脉方法。如：IVC分格法、外夹法等。但上述方法都不太理想，阻断后腔静脉内血栓发生率很高，同时这些方法都需要开腹手术、暴露腔静脉、创伤很大。因此如何研发出既可以捕获脱落的血栓又不影响静脉血流，实施简单、快速的方法是人们思考的重点课题。这个研究过程在1950年至1960年间出现突破。1960年世界上第一个腔静脉滤器— Mobin-Uddin伞状滤器诞生，尽管它在设计上很粗糙、材料为金属，在实际应用上有很多问题，但这款滤器的诞生标记着在PE的预防上发生了重大的发展与进步，同时也创建了早期在腔静脉内植入滤器预防PE发生的微创理念，为日后的进一步研究和发展奠定了良好基础。滤器于1967年和1970年被应用于临床。随后，多年来在各国学者的积极努力下，腔静脉滤器得到不断发展、改进和更新换代，1973年世界上第一款不锈钢滤器— Greenfield filter诞生，1989年钛合金Greenfield filter产生，1995年低惰性不锈钢Greenfield filter研制成功。随后滤器的研究与开发得到进一步发展，特别是2003年美国FDA批准了国际上第一个可回收滤器在临床应用后，使滤器的发展进入了重大变革时代。如今在临床上已有多种类型永久性、可选择性滤器供医生选择。 （9）费用比较合理。 总之，理想总是一种美好的愿望，但难于实现，因为人们对理想的要求是在随着时代的发展而不断发生变化的。腔静脉滤器目前在国际上可以应用于临床上的主要有：永久型、临时型、可回收型及可转换型。为了方便共识和指南制定，经各位专家讨论，确定为永久型和可选择型（临时型、可回收型、可转换型）两种类型。 四、腔静脉滤器临床应用理念 4．腔静脉滤器植入部位正常情况下应该为肾静脉下1~1.5 cm的IVC内，特殊情况下可以植入肾静脉上段IVC或上腔静脉（SVC）内。 五、腔静脉解剖与腔静脉滤器植入 1．正常的IVC位于腹主动脉的右侧，分为四段： 肝段、肾上段、肾段、肾下段。在正常情况下肾静脉通常位于腰椎L1~L2水平，双侧髂总静脉在L4~L5水平进入IVC。 2．肾静脉与椎体的关系： L1：17.3%, L1~L2间：36.5%, L2：34.6%, L2~L3间：7.7%, L3：3.8%。双侧髂静脉汇入IVC在L5~S1：3.8%, L5：80.8%, L4~L5：11.5%, L4：3.8%，因此单纯通过骨标志定位植入滤器是不可靠的，而腔静脉造影与选择性肾静脉造影是非常重要和不能忽视的。同时我们需要注意解剖变异情况，这对准确的将滤器植入正确位置至关重要。 3．肾静脉变异： 最常见的是多个分支和左肾静脉环绕腹主动脉，发生率为5%~ 7%。尽管不会影响滤器的植入，但如不注意，容易导致滤器发生倾斜。 4．IVC转位： 发生率为0.2%~0.5%。IVC可能通过右侧转向左侧与左肾静脉汇合后继续向上行走。因此我们要明确这种解剖变异，并推荐在肾静脉上选择植入滤器。 5．双IVC畸形： 双IVC畸形发生率为0.2%~0.3%，可以表现为右侧经右髂静脉-IVC-右肾静脉与经左髂静脉-IVC-左肾静脉两条静脉并行，充分认识这种解剖变异非常重要，在此种情况，如果一定需要植入滤器，可在两个下腔内分别植入或在肾上静脉植入方能达到预防PE的作用。 6．IVC发育不全： 此种情况相对少见，它可以分别发生在IVC的四个不同分段上。 六、腔静脉滤器植入与回收必备条件和关注点 7．实施滤器回收医生，除应具备相应的介入技术外，还应具有外科手术处理血管能力或有相应能力的医生做后援协助。 七、滤器植入指征 注：主要针对有明确诊断的VTE患者。 （一）绝对指征或基本指征 1．抗凝禁忌证： （5）胸主动脉瘤、颅内动脉瘤。 2．抗凝失败： （7）发生肝素诱导下的血小板减少综合征。 （二）相对指征或相对扩大指征 8．VTE烧伤患者，已发生或具有发生PE高风险者。 （三）预防性指征 注：主要针对尚未获得VTE发生证据的患者。 1．严重创伤： （3）多发性长骨或骨盆骨折。 2．可能发生VTE的高危患者： （8）易栓症 （四）肾上腔静脉滤器植入指征 （8）患者下腹部及盆腔存在多个肿瘤病灶或外科手术可能游离肾下腔静脉。 （五）儿童患者滤器应用指征 儿童患者在必须植入滤器情况下，通常选用可回收滤器，儿童患者滤器的应用时，受到滤器大小及术者经验的限制，要求儿童患者体重不小于10 kg。建议：IVC可回收滤器可应用于系统抗凝禁忌的大龄儿童。在导管溶栓时建议预防性植入可回收滤器。 （六）滤器植入相对禁忌证 5．无法纠正的严重凝血异常、菌血症或未经治疗的感染。 八、可回收滤器回收指征 8．可回收滤器由于移位或失去结构完整性而成为严重疾病的来源，或不能再为预防PE发生提供保护。 九、腔静脉滤器植入后的管理 十、腔静脉滤器植入并发症的预防与处理 （一）可回收滤器并发症及其预防措施 （6）滤器因倾斜、移位等原因难于回收时，或因穿孔等原因已经造成或可能造成周边脏器的损伤时，一定要权衡利弊，客观评估滤器取出与否和患者获益情况，并在充分告知和患者及家属同意情况下，适当采用一些其他方法，如：介入圈套技术、中转手术等。临床上不建议超时间窗强行回收滤器。 （二）永久性滤器临床应用并发症的预防与治疗 IVC滤器的并发症因滤器种类不同而各异，根据已报道的文献中可归纳为以下几类。 1．滤器移位： 滤器移位至右心可引起心律失常，主要是由于IVC直径过大，对滤器选择不恰当所致。熟悉各种滤器的性能及适用IVC的最大直径，有助于减少滤器移位。当滤器严重移位时，可采用介入或外科手术方法取出滤器。 2．滤器断裂: 滤器断裂并不常见，主要是与IVC滤器组成成分和制作工艺相关，断裂的滤器片段可漂浮于IVC内，也可脱落至心脏或肺脏内，大多数滤器片段相对固定，不会引起严重并发症，无需特殊处理，可在规范抗凝的情况下定期随访。一旦发生严重并发症，需急诊手术治疗。部分的滤器片段可通过腔内介入手段取出，滤器断裂片段的取出成功与否与断裂片段所在的位置相关。 3．IVC穿孔： IVC穿孔是指IVC滤器的锚定支脚或支撑杆突出IVC壁大于3 mm，常发生于伞形滤器，在滤器倾斜或断裂的时候，腹主动脉搏动可造成IVC壁慢性穿孔，多数情况下不会导致严重并发症，当造成腹膜后大量出血或断裂滤器支脚穿透腹主动脉、肠壁时，须行外科手术治疗。 4．IVC阻塞： 当滤器内拦截血栓或滤器内血栓形成时，可造成急性IVC阻塞，进而导致患肢深静脉血栓复发或/和对侧下肢静脉血栓形成。临床表现为患肢肿胀突然加重或/和对侧肢体肿胀、或者发生不明原因腹痛不适。滤器造成的静脉血栓形成是IVC血栓形成的最常见病因之一；甚至可造成滤器水平段IVC慢性闭塞，引起双下肢肿胀、静脉高压及静脉曲张。IVC滤器内血栓形成通常与滤器倾斜和血液高凝相关，临床研究发现滤器倾斜角增大可导致滤器顶端贴壁过多，导致顶端内膜增生或纤维化，从而易于血栓形成。滤器植入时需将滤器上端定位于肾静脉开口处，避免滤器倾斜，同时充分抗凝。对于滤器内新鲜血栓的处理方法同下肢DVT的介入治疗，可采用导管溶栓、导管吸栓、机械性药物血栓清除等方法清除血栓，如滤器内血栓较多或血栓已蔓延至滤器上方，须在可回收滤器的保护下进行以上操作。当滤器内血栓已机化，导致滤器内严重狭窄或闭塞时，可按IVC阻塞综合征处理。 5．滤器倾斜: 当滤器长径与IVC纵轴之间的夹角大于15°即可被认定为滤器倾斜，常发生于伞形滤器。主要是由于滤器设计缺陷及释放操作不当造成。IVC滤器倾斜易导致IVC穿孔、血栓拦截率降低等并发症。 6．发生PE: 滤器植入后发生症状性PE主要是由于滤器引起急性IVC阻塞、滤器顶部的血栓脱落所致。另外滤器倾斜引起的滤器拦截效果下降也是滤器植入后发生PE的一个重要原因。对PE的处理同原发性PE的治疗，为预防PE的再次发生，须处理滤器内血栓，方法同前。 7．其他并发症: 滤器植入时可引起穿刺点出血、血肿、下腔静脉壁损伤等，甚至有危及生命的可能，操作时须谨慎。 十一、SVC滤器植入 上肢深静脉血栓形成（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）发生率约占全部DVT的1%~4%，占住院患者DVT的18%。中心静脉导管的广泛应用、化疗、放疗、起搏器、除颤器、胸廓出口综合征、恶性肿瘤、充血性心衰、败血症、易栓症等是造成UEDVT的主要因素。40%的UEDVT由原发性因素所致，60%来自继发性因素。大约5%~10%的UEDVT可以导致PE发生。为了预防由此所导致的PE，人们开始注意SVC。SVC平均长度仅为7 cm。Langhan和Greenfield于1985年在动物实验上（狗）成功植入SVC滤器。2001年在国际上首次报告了可回收滤器（Gunther Tulip filters）应用于SVC并于完成预期保护作用后被成功取出。但对可回收滤器在SVC应用的利弊，目前依然争论不休，没有定论。至今为止，国内外尚没有专门为SVC设计的腔静脉滤器产品，当前临床上应用的现有产品均为IVC应用而设计的。因此，从原则上讲，SVC内植入滤器还是属于超适应证范围应用的。尽管如此，无论是在国外还是在国内，SVC内植入滤器，预防PE发生的工作早已广泛开展，只是数量不多，文献报告较少。有关预防性滤器植入是否有益于患者，目前还没有证据支持。 （一）SVC滤器植入指征 4．不稳定UEDVT：有漂浮血栓存在或已经发生PE。 （二）SVC滤器植入的禁忌证 8．支气管癌。 （三）SVC滤器植入可能发生的并发症及预防 尽管国际上有相关报告认为SVC滤器植入是相对安全有效的，但近远期并发症应该引起关注，它包括：心律不齐、空气栓塞、气胸、血胸、SVC血栓、SVC穿透、植入部位错误、移位、穿刺部位出血、血肿、动静脉瘘、造影剂过敏反应、造影剂性肾损伤、滤器折断、游走等。一项21篇文献209例SVC滤器植入患者分析，并发症发生率为3.8%。其中主要包括：心包填塞、SVC血栓、SVC穿透、主动脉穿透、血气胸。 （4）要具备能开展相应心胸外科工作的条件、技术、手术室做后援支持。
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