李晓强：深静脉血栓的诊断和治疗指南

2017年9月，中华医学会外科学分会血管外科学组修订了第三版深静脉血栓（DVT）诊治指南。在8月11日举办的第14届全国血管外科学术会议（CVS 2018）上，来自南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科的李晓强教授，对三版指南中的变化及更新要点进行了详细解读。

第一、二版指南变化

第一版指南

1、抗凝作为标准治疗，所使用的药物，包括：肝素、低分子肝素、华法林。

2、未提血栓清除的重要，治疗方式有溶栓或取栓。系统溶栓作为主要方法，而当患者出现严重髂股血栓，采用CDT或者手术取栓。

3、未涉及髂静脉狭窄的处理。

4、未提及PTS的治疗。

第二版指南：急性期治疗，观点变化大

1、注重急性期血栓的清除：重要变化！

（1）单纯抗凝：不能有效清除血栓！

（2）系统性溶栓：早期溶栓有效，多不能完全溶解血栓，可以降低PTS的发生。但效果有限！不推荐常规应用系统性溶栓治疗。

（3）导管溶栓：CDT，溶栓效率提高。对于急性中央型或混合型DVT，出血风险较小，条件允许，作为首选！如不具备导管溶栓的条件，可考虑系统性溶栓。

2、血栓清除后遗留髂静脉狭窄的处理

对于是否需要处理，以往争议很大。以往认为：静脉不能放支架、再阻塞发生率高。而现代观点认为：支架的通畅率高、能有效降低狭窄复发。

血栓清除后，髂静脉狭窄＞50%，采用球扩支架术（或外科手术）。但是，对于支架的类型、放置的部位未予说明。

3、下腔静脉滤器

常规应用滤器的绝对指征，包括抗凝治疗有禁忌或有并发症；已发生PE、充分抗凝情况下反复发作VTE。

第二版在第一版的基础上提出滤器的相对指征：

（1）易栓症且反复发生PE者；

（2）髂、股、下腔静脉内有漂浮血栓；

（3）急性下肢DVT，拟CDT或手术等血栓清除；

（4）有PE高危因素、行腹、盆腔或下肢手术者。

第三版指南更新要点

一、抗凝药物的种类及时间

抗凝是基本治疗，贯穿DVT治疗的始终。与第二版相比：在药物种类、时间有变化。

1、新增抗凝药物——新型口服抗凝药物（Xa因子抑制剂）

新型口服抗凝剂（利伐沙班）已经被批准用于DVT的预防和治疗。传统抗凝方案是使用低分子肝素桥接华法林，在临床使用中存在一定的局限性。新型口服抗凝药物在EISTE研究（DVT、PE、EXT）中证实了安全性和有效性，无需因种族、年龄、性别或体重调整剂量，无需监测INR，无饮食限制，克服了低分子肝素桥接华法林的局限性。

2、抗凝药物种类

早期DVT、非肿瘤患者：新型口服抗凝药物、双药桥接抗凝（低分子肝素+华法林：INR达标且稳定24小时，停低分子肝素）。

早期DVT、肿瘤患者：首选低分子肝素，其次可使用维生素K拮抗剂、新型口服抗凝药物。

3、抗凝治疗时间：根据原因、部位、肿瘤等，长期抗凝时间不同。

手术或一过性非手术因素：3个月抗凝治疗时间。

无诱因、复发、易栓症：3个月，延长抗凝治疗时间。

患有肿瘤和低中度出血患者：延长抗凝治疗时间。

高度出血风险：不延长抗凝治疗时间。

对于延长抗凝治疗的患者：低出血风险，定期评估，无停药时限。

二、清除血栓——地位重要、方法增多

1、降纤治疗：巴曲酶，安全性高。

2、新增血栓清除技术——机械血栓清除术。

机械血栓清除术具有快速、安全有效的特点，可与CDT联合，提高效率、减少剂量。

3、新增强调CDT的药物——尿激酶

药物治疗是清除血栓的主要手段，新增了尿激酶的入路、剂量、给药方式、溶栓治疗的适应证、禁忌证、并发症等内容：

（1）关于入路

首选顺行入路，具体根据血栓部位、操作者的经验及患者的条件进行选择。如顺行入路失败或无条件时，可以考虑逆行入路。

顺行入路：顺静脉血流置管、瓣膜损伤小。可经患侧腘、股静脉，胫后、胫前、小隐、大隐静脉。

逆行入路：逆血流置管，易损伤深静脉瓣膜。可经对侧股、颈静脉。

（2）关于剂量、给药方式

一般首选4000 U/kg，30分钟静脉注射，继以60~120 万U/d，维持3~4天，必要时延至5~7天。每日剂量的给药方式有2种，快速：每天总量，分2~4次快速（1 h内）或者持续：每日总量，24 h持续均匀泵入。溶栓效率、并发症的发生率等无显著差异。

（3）关于溶栓治疗的适应证、禁忌证

适应证：急性近端DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命＞1年、低出血。

禁忌证：溶栓药物过敏；近期（2~4周）活动性出血（严重的颅内、胃肠、泌尿系统）出血性或缺血性卒中；近期接受过大手术、心肺复苏、存在不能压迫止血的穿刺部位；近期有严重的外伤；严重难以控制的高血压；严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；动脉瘤、主动脉夹层；年龄＞75岁和妊娠者慎用。

（4）关于溶栓治疗的并发症

最常见的并发症是出血，与剂量、方式和时间有关。按严重程度可以分为：轻微（穿刺点、皮下瘀斑、不需要特殊治疗）和严重（颅内、腹膜后、胃肠或泌尿系统，停溶栓，必要时输血）。

溶栓中主要的监测指标：血浆纤维蛋白原，低于1.5 g/L需减量，低于1.0 g/L需停溶栓；血小板计数：低于80×10⁹/L或较基础值降低20%出血风险大，低于50×10⁹/L需要停溶栓、抗凝；D-二聚体：能够灵敏的反映溶栓治疗是否有效。

三、血栓清除后，髂静脉狭窄或闭塞的处理——新增了支架使用、定位等内容

1、新增支架的使用内容

对于非髂下静脉交界处的狭窄：以病变部位为中心，近端不进入下腔静脉。

对于髂下静脉交界处的狭窄：控制支架进入下腔静脉的长度（1 cm以内），因为支架进入IVC可导致对侧髂股静脉血栓。

支架类型：在观点上有所变化，推荐使用镍钛合金激光雕刻支架，而非之前的编织型支架。

2、新增支架的定位内容

支架植入部位：非髂下腔交界处病变推荐支架不进入IVC；髂下腔静脉交界处病变推荐以病变部位为中心，支架充分进入IVC 2~3 cm，控制进入IVC 1 cm。

3、新增不提倡支架使用内容

第三版指南中不提倡交叉支架的使用。

四、下腔静脉滤器

第三版指南中针对长期置入滤器建议首选可回收或临时性滤器，待发生PE的风险过后取出滤器。

五、慢性期的治疗

静脉活性药：黄酮、七叶皂甙类等，抗炎、促回流，减轻肿胀和疼痛，从而改善症状。

类肝素抗栓药：舒洛地特，较强的抗血栓、保护内皮、抗血小板和抗炎作用。

间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）：促回流，减轻淤血和水肿，是预防深静脉血栓形成和复发的重要措施。

六、新增血栓后综合征（PTS）的诊治

症状和体征：一般在DVT发病六个月后做出诊断。

诊断评分选择：Villalta评分、Ginsberg评分、Brandhes评分等。

七、临床治疗

1、一般治疗

压力治疗：基础治疗，有助于改善症状，包括弹力袜和间歇加压治疗。

药物治疗：静脉活性药，能在短期内改善PTS的症状，其长期有效性和安全性尚需评估。

2、传统外科手术

治疗方法：大隐静脉耻骨上交叉转流术（Palma手术）、人工血管搭桥（股、髂——下腔）—髂静脉闭塞。

由于大隐静脉的长度、直径，人工血管远期疗效，创伤大等问题，目前临床使用少。

3、腔内微创治疗

治疗方法：球扩支架。改善症状，无法恢复深静脉已被破坏的结构。但是，缺乏大样本10年以上远期疗效结果。对于年龄较小、预期寿命较长、Villalta评分为轻度或中度的患者，保守治疗。

指征：Villalta评分：重度或静脉性溃疡；造影或CT：髂、股总静脉狭窄或闭塞。而下腔静脉通畅，患侧股腘静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅。