1、病例摘要 女性，43岁，间断发作性心悸5年，加重4小时。
患者5年前受凉后出现心悸，就诊于当地医院，发现“心脏杂音”，心电图检查未见异常。3年前间断劳累时感心悸，无胸闷，并逐渐出现乏力，易疲劳，近2个月来心悸发作加重，每次持续2-20分钟不等。能自行缓解，可胜任一般体力活动。3天前再次受凉，咳少量白痰，偶有少量咯血。自行服用“阿奇霉素”症状好转。4小时前在家打扫卫生时心悸再次发作，且伴胸闷、气短。多次服用丹参滴丸，症状无明显缓解。
发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常，体重无明显变化。既往间断膝关节肿痛多年，未诊治。易患感冒，否认传染病接触史。无烟酒嗜好，已婚未育，月经正常。
查体：T36.5℃，P 96次/分，R 24次/分, BP114/80mmHg。神志清楚，巩膜无黄染，口唇无发绀。甲状腺I度肿大，无血管杂音。双肺叩诊音呈清音。双肺底可闻及少许湿性啰音。各瓣膜区未触及震颤，心界不大，心率140次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等。于左侧卧位时心尖部可闻及中度舒张期隆隆样杂音，P2>A2，腹平软，肝脾肋下未及。无杵状指，双下肢无水肿。
实验室检查:血常规：Hb 124g/L，WBC9.6*10^9/L, N 0.68 ，Plt 142*10^9/L。血生化：K 3.8mmol/L，Na 140mmol/L，Cr 86umol/L，肝功能正常。NT-proBNP 804pg/ml，cTnI 0.015ng/ml。
心电图： 2、初步诊断 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 心房颤动 心功能II级（NYHA分级） 3、诊断依据 ① 中年女性，慢性起病，急性加重 ② 反复上呼吸道感染及关节肿痛史 ③ 双肺底可闻及少许湿性啰音，心尖部舒张期隆隆样杂音，P2亢进。 ④ 脉搏短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等。 ⑤ 心电图提示房颤 ⑥ 体力活动轻度受限，提示心功能II级。 4、鉴别诊断 ① 肺栓塞 ② 肺炎 ③ 甲状腺功能亢进 5、进一步检查 ① 超声心动图检查 ② 胸部X线片及肺部增强CT检查 ③ 心电图及动态心电图 ④ 血沉、抗“O”、血气分析及D-二聚体。 ⑤ 经食道超声心动图 6、治疗原则 ① 休息、吸氧，避免过劳，心电监护，限制钠盐摄入。 ② 预防血栓栓塞 ③ 药物复律/控制心室率。 ④ 手术治疗
推广
|
|
|
