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151 整合式健康服务，是未来的趋势。所谓整合式健康服务，起源于“医疗之家”模式，后因这种模式的优势被推广，更名为“整合式健康服务”。这种模式的本质，是将行为科学管理整合至大内科中，为病人提供一站式整合医疗服务，免去病人接受心理、行为、精神干预需要背负的名誉压力、情绪压力、心理压力等。 这种模式，在美国已推行20多年，尽管仍存在诸多不足，但逐渐成为主流。中国刚刚起步。整合式健康服务，中国是把心理咨询放到心身科，还没有到大内科，这也只是大医院才有的设置。 美国推行这一模式的基础是已实行50多年的“分级诊疗”，并且得益于其全科医生、家庭医生的先行优势，成熟较早。但美国的代价是，需要同时配备行为健康医生与内科（全科）医生，人员配备需求大。 中国要推行分级诊疗，也建议推行这一整合模式。尽管中国刚刚起步，但作为后发者，中国也拥有后发优势，便是在分级诊疗的同时推行这一模式，同时在住院医师规培的过程中，早早培养医生行为科学的医学知识，可以一举两得，省去后来配备行为健康医生的人力。 美国的经验 整合式健康服务得前身是“医疗之家”。这种模式，历史上是在儿科发现实践的。儿童一来看病，家长也焦虑，就发现，把孩子和家长搁到一起服务，省得转诊。后来发现，儿科存在的这种现象，其它很多科也存在。很多人看内科，觉得这儿疼那儿疼，可能背后的真正原因是焦虑；可能记忆力不好，背后是失眠……如果做些行为健康干预，病人的失眠和疼痛就好了。 这就是所谓的医疗之家的原型和基础，现在就叫整合式健康服务。整合是整合谁？就是把大内科和行为科学整合到一块儿。 在美国的分级诊疗系统中，整合式健康服务服务最主要的舞台是基层，社区医疗中心最多。因为，美国的大医院基本上都提供专科服务，专科不用整合。 美国能实践整合式健康服务，因为分级诊疗早都做完了。在美国是先有分级诊疗，后有医疗之家的模式，分级诊疗至少50年了。美国分成三级医院，最多的是一级医疗机构，而像芝加哥大学附属医院，哈佛大学附属医院这些是三级医院。美国70%的医生，工作都在社区里。普通的医疗服务一般放到社区。 整合式健康服务，到了社区或者是家庭医生这一层，美国是怎么做的？美国社区的医疗中心，一般会在内科里配几个行为健康的医生。具体是根据医疗中心的大小而定，至少配一名。这样病人遇到睡不着觉、头疼等，这些慢性病，社区医疗中心就可以提供行为科学服务。 在一级医疗层面，推整合式健康服务服务效果最好。因为它需要两种医生“搁”到一起，给患者提供一站式服务。比如，很多人因为睡不好觉、生气，跟别人吵架所以血压高，但天天吃高血压药也没办法。有内科医生跟我说，效果最好、转接最多的是胃病，怎么总是胃疼，做了胃镜，但没啥变化？其实是一点儿胃炎，原因是生气，所以给他行为科学管理，让他心情好，就不胃疼了，药也没给。 有一组数据，如果医生把患者转诊给精神科，只有60%的病人愿意去；而如果整合到一起，在一个大科室里转接，96%的病人愿意接受行为干预、心理医疗。为什么？因为没有人喜欢面对自己需要接受精神治疗、心理治疗的情景，这种名誉上的压力，中美都一样。这也是为何，短程心理咨询，我们叫行为健康服务，不叫精神科，也不叫心理科的原因。整合之后，病人挂号挂的是大内科的号，这就解决了很多心理和情绪的压力、尴尬，病人的心理屏障消除。 美国的经验证明，整合之后，医保费用总体减少了，医疗满意度也提升了。 这套系统本身萌生自医疗系统内部，后来，美国政府观察这套系统有价值，就全国推广。美国政府的推广方式是利用报销这个经济杠杆。凡是做医疗之家的，就是一站式提供这种服务的，同样看一个病人，相同的时间，在政府办的保险中多报销20%。美国的医疗保险，美国政府的保险是体量最大的，保险公司是最多的，因而可以说政府是一家，私人保险是一家。 政府带头去推广整合的模式，市场中的私营保险公司就跟进了。为什么跟进？表面看起来，每看一个人保险公司多支付钱了，保险公司应该赔，其实不是这样，保险公司发现提供整合式服务，病人看专家就少了，这样反而支付的钱更少了。比如说，病人都尽量看社区医生，不需要转来转去，一年下来，保险公司投资回报率高了，理赔率低了，政府省钱了，只是每一次看病的时候，多付了20%。 对于医生来说，如果一个内科医生不做医疗之家，没有行为健康团队，每看一个病人可以挣100块钱的话，做医疗之家可以挣120，这样医生也就有动力了。所以政府推广是通过经济杠杆的作用，私人公司也跟进。 中美比较 尽管美国的整合已经有了20多年历程，但依然面临一个医疗模式转换的困难。 现在最大的问题还是让内科医生知道并认可这一模式。因为，内科医生会想，为什么我要学行为科学？他会想，行为科学该干的活，为啥不一一交流转接给他们呢？ 一般一件事儿成熟都得需要二三十年，医疗之家的模式，现在在美国逐渐成熟了，变成主流了，但仍然存在地域差异。越大的城市，越是高校集中的地方越容易接受。 比如需要在大内科里提供行为健康服务，那需要医院拿出三四间办公室。那内科医生，在美国也是一样，第一个反应可能是说，内科拿出几个办公室给不是内科的人工作，为什么？这些人不治高血压，不治糖尿病，跑到我这儿来，为什么？对我有什么好处？比如内科医生跟精神科医生在一起工作，这不是件容易的事儿，这不是彻底的观念的转变？ 所以，起初都会面临着这样的选择，这种质疑，因为是要投入资源，雇佣人员的。所以美国推起来，也仍然有些地方不信，有的地方就觉得爱不释手。 中国为什么没有做？很重要的一个原因是中国全科医生比较少，看躯体的病已经忙不过来了，所以碰到心理的这些问题，医生就愿意转走。另一个原因是，很多医生也没有经过行为科学的训练，其中行为科学里的部分是指短程心理咨询，就是内科医生经过IC化的训练，所以才能够起到整合式一站式服务的作用。 中国现在开始做整合式健康服务了。就是内科医生也开始听心理学培训了。为什么不能说像原来那样，内科看内科疾病、心理科看心理疾病、精神科看精神疾病？原来的模式不好吗？原来的模式有一个问题在于，医生将需要心理干预的病人转往精神科、心理科，病人不愿意去，病人会想：我来找你看糖尿病，我不想吃药，不想打针，你却给我转精神科，为什么？ 但是，当这种干预变成“上门服务”，变成整合式团队提供整合式服务，这就对了。 我们所说的整合式服务，其实是多学科一起给患者进行一站式服务，这是第一点要做的。 第二点不一样在哪儿？美国搞分级诊疗也已经50多年了，已经落实得相当不错。现在全美都是分级诊疗，小病小灾到社区医院看，到社区服务中心看，而咱们是小病小问题都跑到大医院，所以大医院就变成了看病难。为什么会看病难？除了不按分级诊疗得逻辑走，还有小病不重视，变成大病，病情复杂，同时还有各种合并症，当然就看病贵了，看病难了。 中国现在提倡分级诊疗，但是实际落地率并不高，可能近期能达50%就了不得了，而在美国100%的大家都先看基础医疗医生，primary care physician 。所以分级诊疗咱们要搞，整合式健康服务分级诊疗咱们要搞。因此，基层社区分级诊疗，需要全科化，全科医生IC化，或者叫全科医生整合式健康服务，其中整合式健康服务的一部分就需要学短程心理咨询。 现在提倡的是整合，这是一个趋势，整合的原因是一站式、高效率；另外，一个人得病往往又有心理压力，又有生理因素。 现在，我认为中国推行这一模式最大的困难有两点。第一点，大家都不知道这概念怎么回事儿，为什么身心整合。第二点，分级诊疗要进行。因为没有分级诊疗，基层就没有这些病人。因为在大医院，本来都是分科的，精神科就在这附近，病人会想我为啥不看呢？但小医院有个问题，它没有精神科，没有这些资源，所以如果有一个行为健康的专家在旁边帮他看，他就不用上精神病院了。 中国的后发优势 我们再看中国，一方面，这个理念中国引进的比较晚。而另一方面，整合式健康服务重在基层，美国分级诊疗、全科医生培养较早，行为科学也发展较早。 因而，中国在这两个方面都建议加强。中国作为“后起之秀”，反而有后发优势。在目前落后的时候，同时引进，就显得快。 美国的历史中，分级诊疗是基础，得把病人都分流到社区，社区有行为科学管理的需求，再发明整合式健康服务，对咱们中国人来说就可以一起做，分级诊疗的时候配上整合式服务，训练全科医生，让他在学校的时候就学行为健康科学。这样，毕业的时候不用配行为科学的医生。美国为什么要这样配？就是因为它已经有了这个市场需求，它的分级诊疗已经做完了，还是满足不了需求，再配一些行为健康的专家，中国可以更简单，都是一站式解决。 所以，最好的方式就是，让全科医生自身变成行为科学医生，因为病人需要的是这两种服务，但服务是一个人提供，还是两个人提供，患者不介意。 假如我给中国政府提建议，我会建议一定抓住每年大学毕业生的住院医师规培阶段。 我们在中国去做整合式健康服务，有两个基础，一个是分级诊疗必须推行，另外，在住院医规培的时候，一步到位，在规培的时候，让学生学习行为科学。 中国可以直接从大学开始，从住院医的培训开始，从全科医生住院医培训开始，大学也可以讲这门课。最关键的是，在住院医规培的阶段介入，把好关，培养出合格医生。 这就是中国的后发优势。直接从早期去培养，这样医生本身是内科医生，但也掌握行为科学，这样在行医的时候，就可以直接处理行为科学管理了，否则，如果医生只是内科医生，那还得给他配行为健康的专家。而中国没有那么多精神科医生，只有两万五千人，无论怎么配，都不够。 但是，这种培训一定要通过系统。全科医生在他做住院医生的时候就培训。学行为科学之前，必须先学内科。得有分级诊疗才有整合式健康服务的需要，基层最需要。另外，住院医生培训过程建议加这个内容，让医生先从理论上至少知道这一模式的价值，就不反感了。 有些人有这样的疑虑，如果整合了，谁主导谁？是否存在竞争？其实并不存在这种问题。在美国，医保一般病人一天看一个病，医生只能收一次钱。比如，看胃疼，这是一次收费，转接给行为健康医生，医生看的是心理因素对这个胃的影响，比如说看到的是焦虑症，那么收的就是焦虑症的钱，而这两个美国医保都报销，所以不存在抢夺病人资源的问题。 另外，在团队组建的过程中，也会尽量避免团队内竞争。一般一个团队不能都是内科医生，也不能都是全科，但五个名额都叫PCP，儿童的PCP就叫儿科医生，成人的PCP就是基础医疗医生。 回顾历史，美国的推行是高层推动，用经济杠杆，美国没有行政命令，中国要推行起来肯定比美国快，是因为它可以由高层政府用行政手段去做。 （本报见习记者汪晓慧采访整理） |
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