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五、血流动力学治疗的细节决定成败 血流动力学治疗强调指标与治疗目标的细节管理。从对指标的认识、测量、选择→治疗的策略、方法、药物选择→治疗方法间的相互影响，均是细节的体现。细节无处不在，细节不可穷尽，对细节的追求就是对血流动力学治疗质量的追求，是治疗水平的体现。'细节'是决定血流动力学临床疗效的重要保证。 31．血流动力学指标是临床表现的组成部分，是临床观察的延伸[推荐强度：(8.30±0.85)分] 对重症患者而言，临床表现不单纯是症状、体征及常规实验室检查的变化，因此不能满足血流动力学治疗的需求；由于血流动力学治疗的进展，临床上能得到更细致的血流动力学指标，包括压力、容积、流量及组织代谢等指标，能将血流动力学治疗更深入、更细化。如血气结果的分析，可提供组织代谢、氧输送与氧耗量平衡及心输出量充分性等方面信息。对按以往标准诊断心力衰竭的患者，目前通过细化血流动力学指标，可以明确左心、右心功能不全，收缩、舒张功能不全，并能做到量化评价及连续评估。可以说，血流动力学指标是临床观察的一部分，是临床观察的延伸。 32．每个指标有其各自的内涵，不同指标可互补，不可相互替代[推荐强度：(8.00±1.11)分] 血流动力学指标有很多，每个指标有其特定的产生机制，只能反映生理、病理过程的某一个方面，因此适用范围应有严格的限定，不可能存在一个从各个角度、各个层面均全面反映机体病理生理过程的完美指标。如，乳酸和乳酸清除率是目前休克复苏最常用的终点指标[8]。Sv–O2/中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、乳酸、乳酸清除率、静-动脉血二氧化碳分压差等指标从不同角度和层面出发，分析和判断机体组织灌注和氧代谢状态，使治疗的方向和程度更趋精细[36,56,57]。因此在临床工作中，应根据患者的血流动力学状态选择相应指标，既不能不分彼此一概而论，也不能以偏概全只看一点，深入理解各项指标内涵是保证临床正确应用的核心和基础。 33．准确获得数据是血流动力学治疗的基本保证[推荐强度：(8.54±1.02)分] 基于不准确的数据或数据的错误解读做出的临床决策将增加病死率，因此获取准确数据是正确进行血流动力学治疗的基础。提高数据的准确性包括以下两个方面：首先，影响血流动力学测量的因素很多，严格遵守操作流程是保证准确获得数据的重要前提。如，使用脉搏指示连续心输出量(PiCCO)测量心输出量时，不同的注射位置、持续静脉-静脉血液滤过、定标时间间隔、注射次数等对心输出量及容量指标测量均有影响[58,59]。进行超声测量时切面是否标准、图像质量对数据的获得有决定性意义。经胸超声简易无创，但经食管超声仍有重要的应用价值。被动腿抬高试验应遵守严格的操作方案等等。其次，血流动力学治疗前，对同一内涵的血流动力学指标通过不同方法从不同角度进行验证。如，容量反应性的判断包括较多指标，临床实践中应详细了解各种方法的特点并加以权衡，有助于获取准确的数据。 34．只要测量准确，直接测量的血流动力学指标均反映客观存在，均有可应用的价值[推荐强度：(7.78±1.27)分] 指标是反映血流动力学客观存在的载体，不是血流动力学本身。只要测量准确，所有血流动力学指标均是客观存在的真实数据，不能否认数据存在的意义。右心功能不全时，SVV、脉压变异度(PPV)等基于每搏输出量随呼吸周期的变化将增大，下腔静脉内径变异度随呼吸周期的变化将减小，根据这些指标通常意义的临界值来判断可能造成所谓容量反应性的'假阳性与假阴性'，而实际上这些指标的变化恰恰反映了右心功能不全时的心肺相互关系[60]。因此，只有将血流动力学指标与其内在病理生理意义相结合，才能正确指导血流动力学治疗，同一指标在不同病理生理状态下对临床治疗具有不同的指导意义。 35．应根据病情的实际状态，确定针对性的测量指标；根据指标选择适当的测量方法[推荐强度：(7.92±1.28)分] 血流动力学指标从各自不同角度出发反映机体的病理生理过程，不同指标难以相互替代，临床治疗措施应针对机体的某个实际状态，首先找出能反映此时机体状态的恰当指标[61]，确定指标后，再根据具体情况选择测量方法，从而有助于实现综合患者特异性、病情变化、操作可行性等多方面因素进行最恰当的血流动力学治疗。评估内容主要包括：(1)根据指标的敏感性与特异性确定方法的选取范围；(2)评估操作风险和应急预案；(3)严格操作规范性；(4)保证获得数据的准确性。如果采用超声等主观依赖性较强的方法，应限定操作者的熟练程度。如低血压患者，经快速输液后血压无明显上升，此时需对'心输出量'这个指标进行评价，然后根据临床实际情况选择无创但非连续的心脏超声检查抑或有创可连续测量的PiCCO等方法。 36．根据不同角度的多个指标进行综合判断，有助于提高液体治疗的准确性[推荐强度：(8.38±0.79)分] 液体治疗的目的是通过扩容增加每搏输出量以改善组织灌注，容量反应性是判断扩容有无增加每搏输出量的可能。首先，如果患者不存在增加心输出量的需求，就谈不上'液体复苏'，也就无从谈起有无'容量反应性'。其次，判断容量反应性有很多指标，每项指标均从不同角度提示心脏对容量负荷的反应。这些指标包括容量指标、压力指标以及'功能性'指标等。如最常用的压力指标中心静脉压，在较低时可作为有容量反应性的证据，随着中心静脉压的上升，需要从不同的角度进行分析，如可选择直接反映心室舒张末容积的参数全心舒张末容积指数判断心脏对提高容量的潜力。如仍无法明确判断，可进一步选择反映每搏输出量随呼吸周期而变化的'功能性'指标如SVV等，寻找新的证据[62]。最后，还可通过被动腿抬高试验、容量负荷试验等判断增加静脉回流量是否可提高每搏输出量。需要注意的是，每种方法有其限定条件，应根据患者实际情况及临床可操作性进行综合判断[63]。不存在某种方法或某项指标优于其他方法或指标。就中心静脉压而言，虽然它不代表容量，但代表静脉回流量需克服的'压力后负荷'，在任何情况下发现右心压力升高的证据均是扩容治疗的'报警指标'，甚至成为扩容治疗的反指征。 37．预测容量反应性的指标间出现矛盾时，应分析产生矛盾的原因，必要时增加新的指标[推荐强度：(7.78±1.21)分] 只有约50%的重症患者可通过液体治疗提高心输出量，因此容量反应性的判断十分重要，为增加判断的准确性，临床医生往往通过多项指标进行评价[64]。当不同指标所提示的结论出现矛盾时，首先分析这些指标所反映的病理生理过程与容量反应性的关系，必要时建议增加新的指标，尤其是直接测量心输出量，以进一步判断[65]。如SVV提示有容量反应性，而下腔静脉扩张、变异度很小，又提示无容量反应性，此时临床医师需要新的指标，如完善心脏超声检查，进一步分析是右心功能不全导致SVV增加？还是三尖瓣反流造成右房压偏高？如仍未肯定，可进行被动腿抬高试验观察每搏输出量的变化。由于重症患者病情复杂，临床上会出现不同指标结论相矛盾的情况，更说明了不同角度指标进行综合判断的重要性。 38．器官特异性是设定血流动力学治疗目标的重要依据[推荐强度：(7.89±1.53)分] 不同器官对血流动力学目标的内在需求不同，在休克复苏过程中应重视不同器官功能复苏可能需要的不同灌注压力、流量、评估方法和评价指标等，建议在测量ScvO2、乳酸、乳酸清除率、静-动脉血二氧化碳分压差等反映整个机体组织灌注和氧代谢状态等指标外，应重视从器官功能的层面分析和判断机体复苏进程[32]。肾脏、脑、胃肠道灌注及代谢等均有不同的特点，亦有不同的指标。当某一个器官的损害尤为突出时，这种以器官特异性的目标为指导的血流动力学治疗意义更大。如严重颅脑损伤时，在全身组织灌注目标之外设定颅内压及脑灌注压的目标尤为重要，必要时应建立颅内压、颈静脉氧饱和度等指标的连续评估。 39．在血流动力学治疗过程中，建议结合不同指标早期评估心功能状态[推荐强度：(7.97±1.18)分] 心功能评估是血流动力学治疗的重要环节，虽然血流动力学治疗可以从不同角度入手，但早期评估心功能状态可以更快明确治疗方向，更早做出有利于达到治疗目的的调整[66,67]。无论是容量状态还是外周血管张力均与心脏发生相互作用，均会在心功能状态评估中有所反映，可以说从心脏功能入手进行循环评价是血流动力学治疗的快捷途径。针对心脏需要从以下几个层面进行考量：(1)明确心脏原发疾病及心功能状态；(2)调整心脏前后负荷使心脏处于最佳做功状态；(3)使心输出量满足全身氧供的需要；(4)避免对心脏的再损伤。较高的中心静脉压、较低的ScvO2常提示心脏收缩功能可能受损，此时应进一步寻找心肌损害的证据。心脏肌钙蛋白和N末端B型利钠肽原是心肌受损的敏感指标，可以早期发现心肌损害[68,69]。心脏超声检查在定性及定量评估心脏功能方面有着不可替代的优势[70,71]。 40．应重视不同治疗措施的血流动力学效应及相互作用[推荐强度：(8.05±1.10)分] 多种治疗措施相互作用是影响血流动力学治疗的重要因素。如呼吸机正压通气通过心肺相互作用而对血流动力学产生影响。而血流动力学的变化，如容量过多导致肺水肿或急性右心功能改变时，需对呼吸机参数进行调整，以适应循环的变化[72]。 CRRT通过对容量调整及炎性介质的清除对血流动力学产生影响，甚至CRRT启动时通过减慢起始流速、逐渐提高目标仍不能避免发生低血压[73,74]，这是CRRT自身的效应，应将这种效应与患者的血流动力学特点相结合，CRRT才能顺利进行。 应用ECMO支持时血流动力学的治疗思路会发生根本变化，从努力调整心肺功能满足组织灌注转变为尽可能减少心肺做功，促进心肺的恢复[75,76]。不同治疗措施间的相互作用是判断血流动力学疗效时应关注的细节。 41．应用血管活性药物时，应根据药物特点，尤其是血流动力学作用位点进行选择[推荐强度：(8.00±1.41)分] 血管活性药物的应用是基于对血流动力学不稳定的关键环节的评估后，再根据药物特点及其主要作用位点有针对性地进行选择。在多巴胺与去甲肾上腺素持续多年的争论过程中，人们逐渐认清了去甲肾上腺素的多重药理作用，多巴胺逐渐淡出了感染性休克治疗的一线用药阵容[77]。新的缩血管药物如特力加压素等可用于顽固性血管麻痹。传统的依赖cAMP途径的药物可能带来心脏储备耗竭，独立于cAMP途径之外的强心药物的临床应用正逐渐增多[78]。临床应用时应深入了解药物的药理药效特性，在诸多药物中选择作用位点最符合目前血流动力学以及器官功能状态的药物。 42．进行容量负荷试验时，输液速度越快，需要的液体量越少，晶胶体差别越小[推荐强度：(7.51±1.37)分] 传统容量负荷试验一般是指在30 min内给患者输注晶体液500～1 000 ml或胶体液300～500 ml，观察心输出量或反映心输出量的指标有无变化[79]。但如果输注液体足够快，液体再分布减少，所需液体就可减少，且晶体再分布速率比胶体快也就对容量负荷试验无明显影响。近年来有研究提出，在1 min内使用不多于100 ml液体进行容量负荷试验一样可以判断容量反应性[80]。用较少的液体进行容量负荷试验避免了大量液体的使用，也降低了容量过负荷的风险。 六、血流动力学治疗的连续性与动态性 在血流动力学治疗中，'连续性'是时间的概念，指按照时间顺序以一定频率或规则间断地出现或持续发生的现象。血流动力学治疗在连续的过程中可被不同的时间点分为多个时间段，每个时间点上的指标可以自成目标，对相应时间段中的治疗方法进行界定。多个时间段的治疗连续进行，形成整体治疗策略，实现最终治疗目的。'动态性'是干预的概念，指在不同目标引导下，主动调整治疗方法，不断接近最终目的的过程。这个过程中强调了对不断变化目标的正确认识与应用，通过调整局部方法，服务整体治疗目的。 43．连续性与动态性是血流动力学治疗的基本特征[推荐强度：(8.51±0.77)分] 血流动力学从监测走向治疗是治疗理念的飞跃，血流动力学治疗的最基本的特征就是连续与动态[81]。血流动力学治疗的连续性保证更全面、及时地获取临床信息，动态性是在现有临床信息的基础上由临床医生确定下一步治疗的方向，是主动的过程，具有前瞻性。连续与动态的理念是血流动力学治疗的思路与流程的体现，如在血流动力学ABC理论中，首先是在容量评估的基础上进行容量的调整，或补液或脱水，调整到最适状态后再应用强心药物。最新的ARISE研究显示，感染性休克患者EGDT组与常规治疗组的预后无差异，其实两组间改变的只是部分复苏目标，而无根本复苏流程的改变，这或许是两组预后无明显差异的主要原因[82]。 44．不同类型休克可以共同存在，相互转化，应进行连续血流动力学评估并动态调整治疗措施[推荐强度：(8.05±1.39)分] 目前广为接受的休克类型为低血容量性、心源性、梗阻性和分布性休克，前三类休克在血流动力学表现为低心输出量，氧输送不足；分布性休克时由于外周血管阻力下降，心输出量通常增高[33]。但几种休克可以共同存在，相互转化，如急性胰腺炎、严重过敏、严重感染等原因导致的分布性休克可以出现低血容量、心肌抑制等。而无论是心源性休克、低血容量性休克还是梗阻性休克，如由于休克严重或复苏不及时均可因外周血管麻痹出现外周阻力下降，出现分布性休克的表现。因此在临床工作中，只是简单地认为低血容量休克只需补液，分布性休克只需应用缩血管药物，心源性休克只需强心治疗等理念不符合临床实际情况。临床医生需连续地进行循环评估，对前负荷、心肌收缩力及后负荷进行主动、精确的调整，才能达到优化血流动力学治疗目的。 45．心肌收缩力的改变可导致压力、容积及流量关系的相应改变，连续观察可有助于发现其相关性[推荐强度：(8.11±1.07)分] 临床上常用的压力指标包括中心静脉压、肺动脉嵌顿压，容积指标包括全心舒张末容积、右室舒张末容积等指标，而流量指标包括每搏输出量、左室流出道速度-时间积分及主动脉、肱动脉血流速度等[83,84]。在特定心功能状态下，一定的心室舒张末容积对应着相应的舒张末压力，且与每搏输出量相关，故临床上往往通过一定的压力或容积指标来指导前负荷的调整。重症患者心功能处于变化之中，无论其收缩功能或舒张功能发生改变，不只是心肌收缩力或心脏本身的顺应性发生改变，舒张末压力与容积指标间的对应关系，以及二者与每搏输出量间的对应关系均会发生改变，临床需要连续评估这些变化，并做出相应的调整。因此在临床工作中，以压力或容积指标作为前负荷的目标时，需注意几方面指标的变化关系并连续评估，才有助于对心功能判断的准确性。 46．血流动力学治疗过程中，应根据机械通气条件改变对循环的影响来动态调整呼吸、循环的治疗方法[推荐强度：(7.70±1.29)分] 正压通气增加右室后负荷，尤其在ARDS或进行肺复张时明显，因此当调整机械通气条件时，需关注右心功能的变化。正压通气减少静脉回流量，低容量状态易引起血压下降。因此随着呼吸支持条件的变化，循环的调整也会随之发生改变，需要连续测量并做出相应的调整。血流动力学治疗有利于早期发现呼吸支持对血流动力学的影响，并尽早做出相应的调整[85]。如，对早期复苏的患者应用正压通气后，可能需要较高的容量状态才能维持循环稳定；对脱机困难的患者需鉴别心源性脱机困难，是否需要容量维持偏低状态，才能保证脱机后胸腔转为负压时左房压不会过高，造成脱机失败；对肺动脉高压失代偿患者，应用机械通气可能造成右室后负荷进一步增加，如必须应用机械通气，也应尽量避免气道压力过高，并尽快在循环崩溃前采取降低肺动脉压力的措施。因此，密切关注呼吸支持条件改变后循环的相应改变并制定相应的治疗策略十分重要。 47．对血流动力学不稳定者应进行持续有创血压测量[推荐强度：(8.57±1.02)分] 连续有创血压测量比无创血压测量更能及时、准确地反映患者实际血压，指导血管活性药物的调整。重症患者连续有创血压测量对血压极为不稳定或较低者非常必要。Lehman等[86]的观察发现，对血压低于100 mmHg或更低者，与有创血压测量相比，仅用无创血压测量会明显增加AKI发生率。如收缩压低于70 mmHg，无创血压测量者AKI发生率为51.3%，而有创血压测量者仅为31.3%。且无创血压测量在低血压患者死亡风险预判方面明显不如有创血压测量敏感[86]。另外，机械通气患者有创血压测量能获得PPV，能帮助判断容量反应性[87]。因此，重症患者尤其循环不稳定者及时建立有创血压测量十分必要。 48．对血乳酸水平、中心静脉压、每搏输出量变异度三者的连续观察并做出相应的动态调整是液体复苏管理的关键环节[推荐强度：(8.00±1.03)分] 组织灌注是液体复苏的始动因素，亦是液体复苏终点的判断标准之一[88]。血乳酸水平是反映组织灌注的最常用有效指标。而中心静脉压是通过右房压反映心脏前负荷状态的指标，虽受诸多因素影响，但其是较易获得的指标，且能明确地反映右心房实际的压力状态[89]。在其他条件不变的情况下，中心静脉压影响静脉回心血量的改变。应在维持组织灌注的前提下，寻找最低的中心静脉压值，更有利于内脏器官，尤其是肾脏、肠道等器官功能的恢复。有研究发现，感染性休克患者维持较高的中心静脉压与病死率相关。需要进一步对容量进行更精确的调整时，SVV能在判断容量反应性方面提供更准确信息[87]。因此这三个指标，或者说与其相近的同类指标(包括前负荷相关指标、功能性血流动力学指标、组织灌注指标)可以帮助临床医生更好的在连续与动态原则指导下进行容量调整。 49．重症超声评估是问题导向的多目标整合的动态过程，是确定血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段[推荐强度：(7.81±1.33)分] 重症超声是由重症医师操作的在重症医学理论指导下的超声检查，既包括对患者主要问题的病因判断，又可在床旁对血流动力学各环节如前负荷、左右心功能等各个方面进行连续性评估[90,91]。如，对呼吸困难者，重症超声检查可帮助鉴别心源性和肺源性原因[92]；对低血压者，重症超声检查可准确迅速判断低血压的原因，确定治疗方向。如通过下腔静脉内径及变异度、左室舒张末面积大小等判断是否存在低血容量休克；通过评价右室功能、左室收缩舒张功能判断是否存在心源性休克，通过评价股静脉血栓、右心室大小、室间隔运动、肺动脉压及心包积液等判断是否存在梗阻性休克[93]。重症患者的心功能处于变化之中，而每种心功能不全的处理方式均有不同，连续而无创的床旁超声评估，对及时、动态调整十分重要。如一例休克患者，通过心脏超声评价，除外低血容量，除外梗阻因素及左室收缩及舒张因素，考虑分布性休克，结合患者发热病史，考虑感染性休克，进一步的感染灶筛查中发现一侧肾盂扩张，考虑上尿路感染造成，继续明确病因发现肾结石。所以重症超声的问题导向，及与临床思路的密切结合十分重要。 50．心输出量没有所谓正常值，应结合组织灌注动态评估[推荐强度：(7.92±1.38)分] 心输出量的正常值范围是生理参考值，但对个体患者而言心输出量与组织灌注间无明确的对应关系。在不同患者或同一患者不同的病理生理状态下，机体对心输出量的需求亦不同。不能单一根据所谓的心输出量正常值来判断是否足够。血流动力学治疗中如发现有组织灌注不足的表现，临床上首先要回答的问题应该是'心输出量有提高的余地吗'，而不是心输出量是否在'正常值'范围[94]。如严重感染性休克患者，虽然心输出量往往处于正常甚至较高的水平，但由于机体代谢提高，氧耗量增加，所谓正常的心输出量并无法满足患者的氧供需求，此时需要增加心输出量满足机体需求。在一些慢性疾病状态下，虽然患者心输出量低于'正常值'范围，但因机体氧耗量也较低，氧供和氧需此时达到平衡状态，组织并不缺氧，无需继续增加心输出量，无谓地增加心肌做功。在血流动力学治疗过程中，连续测量心输出量变化比单一的心输出量绝对值更有意义，心输出量是否'正常'取决于组织灌注状态。 51．连续肺部超声B线评估有助于指导肺水肿的治疗[推荐强度：(7.51±1.39)分] 当肺组织中的液体量增多时，肺部超声表现为垂直于胸膜的彗星尾征，即B线[95]。B线的条数、密度及分布区域与血管外肺水程度密切相关[96,97]。B线间隔7 mm提示小叶间隔水肿，符合胸部CT发现的增厚的小叶间隔；B线间隔≤3 mm提示肺泡水肿，符合胸部CT发现的毛玻璃样变区，提示弥漫肺水肿。在肺水肿治疗过程中，肺部超声B线随液体负平衡出现变化，连续评估其变化有助于判断治疗效果，指导治疗速度及力度[98]。反之，在液体治疗过程中，连续评价肺部B线情况，可早期发现血管外肺水增多，避免液体复苏过度。肺部感染、弥漫肺间质疾病、ARDS等疾病的肺部超声表现亦可为B线，临床应用过程中应结合心脏超声及容量状态加以鉴别。 52．连续评估右心功能可动态指导急性呼吸窘迫综合征的治疗[推荐强度：(7.30±1.47)分] 右室对后负荷增加耐受性差，对ARDS患者，由于疾病本身可造成肺微血管病变导致肺动脉压升高，因此在治疗过程中右心功能的连续评估非常必要[99]。临床上发现ARDS合并右心功能不全的概率较高可达到20%以上，且病死率高于右心功能正常的ARDS患者[100]。ARDS的治疗，肺复张、肺保护等策略已广为接受，但右心的保护容易忽视，而正压通气的应用可使肺动脉压进一步增加，加重循环恶化。因此连续评估右心功能，并据其随着治疗的变化制定合理的血流动力学治疗策略是改善ARDS患者预后的重要因素。特别是在患者由自主呼吸改为正压通气、呼吸支持压力明显上升或进行肺复张的过程中，右心功能的评估尤其重要。临床上可通过肺动脉导管测量肺动脉阻力、中心静脉压与肺动脉嵌顿压(PAWP)之间的关系、右室的射血分数及平均肺动脉压与PAWP的差值来评价右心功能。而重症心脏超声检查无创、准确、可重复性强，可通过测量左右心室比例、室间隔运动及测量肺动脉压等，使其成为目前最好的右心功能评估方法之一[101]。 53．重症患者的镇痛镇静应在血流动力学连续评估的基础上进行[推荐强度：(7.84±1.42)分] 重症患者的镇痛镇静治疗与血流动力学治疗密切相关。镇痛镇静药物会导致血管扩张，血压下降，过度使用会导致组织器官灌注不足，需要予以液体复苏或加用血管活性药物以提高血压[102]。在ICU重症患者中，应用镇痛镇静药物后出现血压下降很常见，对血流动力学评估不够是主要原因。在应用血管活性药物前，应连续评估血流动力学状态，应用过程中根据血流动力学状态动态调整镇痛镇静程度，避免不恰当的镇痛镇静引起血流动力学不稳定，减少患者不必要的有创操作和副损伤，降低患者费用，缩短ICU留治时间[103]。 |
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