CMIT 2020 | 王小亭：心源性休克情况下，如何结合病理生理特点制定个体化治疗策略？

对于心源性休克（CS）患者，血流动力学参数与其病理生理改变和临床过程的进展息息相关。血流动力学不仅有助于明确治疗方向，而且可以通过生理指标发现具体的治疗目标，继而对治疗方法进行选择，并通过相应目标值的连续变化对治疗方法进行限定和定量调整，从而有助于心源性休克患者精准治疗。2020年6月3日，“第六届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT 2020）”心源性休克药物治疗专场上，来自北京协和医院重症医学科的王小亭教授从多角度分析，围绕心源性休克患者的精准血流动力学治疗进行了详细阐述。

心源性休克患者均伴随

血流动力学改变

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传统意义上，休克被定义为“有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧和功能受损的临床综合征”。近年来，临床医师对血流动力学理论、认知不断发展，血流动力学监测手段不断丰富，对于休克的评估和监测更加直观和准确，亦更加贴近真实的病理生理过程。2014年欧洲重症病学会（ESICM）《休克及血流动力学监测共识》中，休克被定义为“以细胞氧利用不足为表现的、危及生命的急性循环衰竭在全身的表现”。同时《国内实用重症医学》（刘大为著）中，休克指“存在氧输送不足和/或细胞氧利用障碍的危及生命的急性循环衰竭。”休克定义更加强调休克的病理生理过程。

心源性休克一般指由于心肌功能异常导致的心脏泵功能下降、心输出量降低而引起的休克。心肌功能异常包括心肌收缩功能异常和舒张功能异常，理论上两者经常同时存在。应激、炎症（以脓毒症为代表）、缺血（以心梗为代表）、β类药物抑制、非β类药物抑制等可导致心肌功能不全，从而引发心源性休克。其中，缺血性心肌病占主体；应激心肌病，脓毒症或药物引起的急性弥漫心功能抑制具有重症特色。除心肌本身的病变外，心律失常也是引起心肌功能异常的常见原因。

法国重症监护学会（FICS）发布的《成人心源性休克治疗管理专家建议》推荐：当心源性休克发生时，应常规寻找冠脉原因（强烈推荐）；急性心肌梗死发生时的心源性休克：所有发生心梗的患者都应该寻找心源性休克进展的预测因子，尤其是对于心率＞75次/分并有心衰迹象者（强烈推荐）。

血流动力学紊乱是心源性休克的重要病理生理特征，主要涉及三方面：1. 泵功能异常导致的心输出量下降；2. 体循环阻力增高；3. 心室充盈压增高和可能的静脉系统淤血。尽快纠正血流动力学紊乱，是心源性休克治疗的重要组成部分。

心源性休克患者血流

动力学监测策略

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临床上常通过对血流动力学指标的评估来揭示机体的生理或病理改变，了解病情的发展过程。临床医师进行血流动力学治疗时，应以血流动力学指标为依据，以组织灌注为导向来实施。

血流动力学监测是治疗的基础。目前，心源性休克病因评估手段及血流动力学监测方法众多。其中，心脏超声目前被认为是诊断休克类型的首选方法，已被公认为“基础监测手段”。除了初始的心脏超声检查，还需要对患者进行动脉导管和中心静脉导管的监测。临床出现低心输出量（CO）状态且有持续CO监测需求时，推荐行肺动脉导管（PAC）和经肺热稀释脉搏轮廓连续监测技术（PICCO），有助于提供持续、实时准确的CO检测信息。

2014年欧洲重症病学会（ESICM）《休克及血流动力学监测共识》推荐：如果休克患者对初始治疗有反应，不推荐常规测定心输出量；如果休克患者对初始治疗没有反应，推荐测定心输出量和每搏输出量以评估患者对液体治疗或强心药物的反应；建议休克期间连续评价血流动力学状态；对于重度休克患者，尤其是伴有急性呼吸窘迫综合征的患者，建议使用PAC或PICCO。

2015年法国重症监护学会（FICS）《成人心源性休克治疗管理专家建议》推荐：对于难治性休克的经验性治疗，应持续监测心搏出量及混合静脉血氧饱和度（SvO₂）或中心静脉氧饱和度（ScvO₂）（强烈推荐）；为明确休克的原因（心脏相关的），应完善常规超声心动图（经胸和/或经食道）检查，也可为后续血流动力学评估及并发症（如心包填塞）等的诊断和治疗提供依据（强烈推荐）。

血流动力学指标综合分析

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血流动力学指标众多，每个指标都有其特定的产生机制，只能反映生理、病理过程的某一个方面。不同指标可互补，但不可相互替代。

血乳酸、混合静脉血氧饱和度（SvO₂）/中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）、静-动脉血二氧化碳分压差（GAP）等指标从不同角度和层面出发，分析和判断机体组织灌注和氧代谢状态，其阶梯应用有利于血流动力学治疗的精准调整。心输出量没有所谓的正常值，临床医师应结合组织灌注情况进行动态评估。多个血流动力学指标的综合分析，有助于判断心输出量情况，如GAP、ScvO₂的综合分析。当GAP>6 mmHg、ScvO₂<70%两个指标同时存在时,可推断CO不足，存在持续监测CO的可行性。

中心静脉压（CVP）代表静脉回流量需克服的“压力后负荷”，与右心关系更密切。对于心源性休克患者，如果CVP持续较高，可提示右心受累，具有指导价值。但需注意，临床中也存在“不匹配”现象，如左心收缩异常、右心基本正常的患者，其CO值水平很低，但CVP数值处于“正常范围”。中心静脉压监测需谨慎对待，与右心受累的情况联合考虑，更能准确指导心源性休克患者的治疗。2015年王小亭教授团队发表在《中华内科杂志》的一项研究表明，对于感染性休克患者是否发生左心功能不全，CVP与氧代谢指标（ScvO₂、GAP）的联合使用更具临床指导意义。

容量反应性是指容量增加时每搏输出量或心输出量相应增加的能力。对于心源性患者的液体治疗，容量反应性评估非常具有指导价值。被动腿抬高试验（PLR）是评估容量反应性的方法，简单易行，放平下肢后，它产生的影响即可逆转。研究显示，PLR对于预测容量反应性具有非常高的诊断价值。

对于心源性休克患者，临床医师应用强心药物治疗指征，往往涉及多个血流动力学指标的综合分析：当血乳酸水平升高时，考虑患者处于休克状态；同时，GAP>6 mmHg，ScvO₂<65%,提示心输出量不够；最后，超声或中心静脉压等提示血管内容量充分。满足以上三个条件时，可考虑应用强心药物。

强心药物可分“两大阵营”：钙离子内流增强类（米力农类、儿茶酚胺类、洋地黄类）、钙增敏剂（左西孟旦）。具备强心指征的心源性休克患者，由于心功能不全类型、机制等情况不一，强心药物的合适选择往往需具体对待：

1. 不同心功能不全类型：往往可分为右心功能不全/肺高压、弥漫心功能不全、左室收缩功能不全、左室舒张收缩功能不全、左室舒张功能不全。如果患者心功能不全具有“慢性”特点，休克中儿茶酚胺兴奋、钙离子内流较严重，左西孟旦及米力农类是比较不错的选择；如果患者慢性病急性加重，两类药均可以选择，此时体内儿茶酚胺活性不强，儿茶酚胺类药物可作为选择；对于舒张功能不全患者，需谨慎使用加强收缩力类药物。

2. 不同的心肌不全机制：炎症、应激引起的CS倾向于米力农类、左西孟旦；β类药物抑制、非β类药物抑制引起的CS倾向于洋地黄类、儿茶酚胺类；缺血引起的CS呈“中立”。

血流动力学指标

是临床观察的延伸

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由于血流动力学治疗的进展，临床上能得到更细致的血流动力学指标，包括压力、容积、流量及组织代谢等指标，有助于明确左心、右心功能不全，收缩、舒张功能不全，并做到量化评价及连续评估。可以说，血流动力学指标是临床表现的组成部分，是临床观察的延伸，是病理生理学改变的表现。在此基础上，精准血流动力学治疗才可“贯彻落实”。