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急性心肌梗死（AMI）是心原性休克（CS）最常见的原因，全球注册研究显示两者合并总体发生率为4%~12%，30 d病死率高达40%~45%。故而，对于治疗方面需要多加探讨。对此，中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头制定了急性心肌梗死合并心原性休克（AMICS）的诊断和治疗中国专家共识（2021）。本文将介绍AMICS的两大方面治疗。  指南共识 血运重建1.血运重建策略 早期血运重建对AMICS的预后至关重要。研究表明，早期血运重建患者的6年存活率明显高于药物保守治疗患者（62.4%vs. 44.4%）。 梗死相关动脉（IRA）急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是AMICS血运重建的主要方式，但国外研究报道仍有4%的患者接受了冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。 在心外科技术力量较强的中心，以下患者可选择CABG治疗：冠状动脉解剖结构复杂且远端血管适合CABG者、因急诊PCI失败导致死亡风险增高者、AMICS合并机械并发症需实施紧急外科修补手术者。 当非IRA存在复杂多支病变（如左主干病变、慢性完全闭塞病变、严重钙化或扭曲病变、弥漫性病变等）时，可考虑IRA急诊PCI联合择期CABG治疗以达到完全性血运重建。 部分AMICS合并严重机械并发症或难以纠正的心力衰竭时，需要启动外科干预。 部分机械并发症患者在内科药物治疗结合机械循环辅助后，通过常规心外科修补术和CABG治疗、介入修复治疗联合PCI或心脏移植可能得以成功救治。 2.急诊PCI注意要点 AMICS急诊PCI应注意预防和及时处理无复流和/或慢血流的发生，尽可能避免边支血管受损和丢失，减轻缺血再灌注损伤。 主要措施包括高血栓负荷下启动血栓抽吸术，合理采用边支保护技术，避免支架置入后过度扩张，冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠或腺苷等药物。 3.多支血管病变的处理策略 AMICS患者行急诊PCI血运重建时，不推荐常规同期处理非IRA。相关研究结果显示，AMICS患者同期处理多支血管病变增加30 d内死亡风险和肾脏替代治疗比例，而且1年随访显示仅处理IRA与同期处理多支病变的病死率差异无统计学意义。 仅在特定情况下可考虑同期或出院前处理非IRA，如非IRA供血范围大且存在90%以上狭窄、非IRA存在不稳定病变（如斑块破裂、夹层、血栓等）、IRA开通后仍存在可能与非IRA相关的缺血症状或血流动力学不稳定等。 4.延迟支架置入策略 目前，多数推荐急诊PCI术中置入冠状动脉药物洗脱支架。对于血栓负荷重、病变不适宜支架置入或支架置入困难的患者，可考虑延迟支架置入。 5.心脏骤停 心脏骤停是AMICS特殊的类型，其死亡风险与休克分级无直接关系，常伴有不同程度的缺血缺氧性脑病、严重的神经功能障碍或脑死亡。其预后评估和治疗计划需同时关注心脏和神经系统。 院外心脏骤停患者的不良预后包括无脉性电活动、非可电击复律心律、无院外目击者心肺复苏、>30 min的心肺复苏、pH<7.2、血乳酸>6.5 mmol/L、年龄>85岁、终末期肾病、非心脏原因的心脏停搏。不合并上述不良预后因素时，心脏骤停复苏后的AMICS患者可酌情考虑转运至心导管室行紧急介入治疗。 有适应证且有条件时，鼓励结合E-CPR技术（即ECMO支持下的心肺复苏技术），积极联合开展早期血运重建，但E-CPR技术还需要进一步研究，以明确其实施可行性、组织转运、ECMO优化管理等。  经皮机械循环辅助（pMCS）装置治疗pMCS是治疗AMICS的重要技术之一，近年来在我国发展迅速。其主要作用是降低AMICS心室负荷，增加全身灌注和心肌灌注，提供强有力的血流动力学支持。推荐对于血流动力学不能迅速稳定的AMICS患者，应尽早启动pMCS治疗。 1.pMCS的种类选择 选择pMCS时必须综合考虑血流动力学状况、pMCS获益-风险比、技术是否成熟、设备能否快速获取、治疗终极目标等。目前，尚缺乏确切的临床研究和血流动力学参数来明确pMCS的使用类型，临床上主要依据AMICS病理生理学特征选择合适的pMCS。 （1）左心室衰竭为主的AMICS患者可选择IABP、左心室-主动脉辅助装置Impella 系统。静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）也可提供全身循环支持，特别是伴随难治性呼吸衰竭者建议优先选用。但VA-ECMO需严密监测左心室负荷指标，如出现左心室扩张、左心房压力升高、肺水肿、主动脉瓣开放受限等情况时，应积极行左心减压。左心减压常用方法包括介入下房间隔造瘘、经胸右上肺静脉引流、联合左心室Impella等，各中心可根据患者实际情况和医疗条件采取不同的左心减压方式。 （2）右心室衰竭为主的AMICS患者，pMCS可选择经皮右心辅助装置Impella RP系统等。 （3）双心室功能衰竭的患者可以使用双心室Impella系统，或采用VA-ECMO联合左心减压治疗。 2.pMCS的使用时机 早期启动pMCS治疗AMICS的获益主要是支持全身灌注、减轻心脏负荷、增强心肌做功、阻止休克进展，但出血、溶血、血管入路并发症等器械置入相关风险是制约其早期应用净获益的关键因素。 研究提示，早期应用pMCS应根据AMICS不同SCAI分期进行个体化差异性的治疗。经初始优化药物治疗后血流动力学持续性不稳定、心电活动不稳定、呼吸功能衰竭、冠状动脉高危病变、严重左心室功能受损患者，应积极考虑早期使用pMCS支持和足疗程使用。
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