【领“冠”之路】这6个问题，急性心肌梗死介入治疗中要注意

原创： 马志敏 哈特瑞姆心脏之声 2018-11-21

急性冠状动脉综合征，尤其是ST段抬高的急性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化性心脏病中风险最高的一类患者，通过再灌注治疗（介入治疗和溶栓治疗）在发病早期充分、持续地开通“罪犯”血管恢复冠状动脉前向血流，以挽救正在缺血、损伤乃至坏死的心肌，可以改善患者近、远期临床预后，因此，急性心肌梗死患者的急诊介入治疗临床获益极大。静脉溶栓治疗也是常用的再灌注治疗手段，但介入治疗再通率显著优于溶栓治疗，而且禁忌证较静脉溶栓治疗少，临床适用范围更广，因此，所有的ST段抬高急性心肌梗死患者，除非存在禁忌证，均应当在再灌注治疗时间窗内接受急诊介入治疗。

结合心电图改变和冠脉造影影像，术者比较容易识别急性心肌梗死介入治疗的靶病变（即引起心肌梗死的“罪犯”病变），而该病变是急性血栓形成导致的急性闭塞病变，导丝和其它器械容易通过，因此治疗难度一般不高，但急性心肌梗死的介入治疗有一些不同于择期介入治疗的特点，需要在临床实践中加以注意。

01

不是所有急性心肌梗死

的介入治疗都应该置入支架

急性心肌梗死介入治疗的目标是使“罪犯”血管恢复前向血流（造影时达到TIMI 3级血流），这个目标是所有急性心肌梗死介入治疗指南的共识。要达到这个目标，通常需要对“罪犯”病变进行球囊扩张、支架置入、血栓抽吸等操作，但切记置入支架不是必须的，在某些情况下，例如罪犯病变内存在大量血栓时，置入支架可能会使已经恢复的前向血流变差，反而不利于达到恢复前向血流的治疗目标。如果遇到类似情况，恢复血流后应当先强化抗栓治疗，择期复查冠状动脉造影再决定是否置入支架。

02

急诊介入治疗时指引导丝

的选择

急性心肌梗死的病变两个重要的特点：

首先，“罪犯”病变是急性血栓病变，导丝通过往往比较容易；

其次，闭塞远端血管走形不明，导丝远端有可能会进入夹层或小的分支引起冠脉穿孔。因此推荐首选工作导丝，比如雅培公司的BMW、泰尔茂公司的Runthrough、Ashahi公司的Sion等，这类导丝的特点是安全性好，不容易损伤血管内膜、极少导致远端血管穿孔而且具有比较好的支撑力，便于支架球囊的输送。

如果闭塞近段血管显著迂曲，工作导丝难以通过，可考虑选用头端硬度低的树脂护套（超滑）导丝，例如雅培公司的Pilot 50、Ashahi公司的Fielder FC等，但这类导丝支撑力通常较弱，且导致冠状动脉穿孔的可能性增加，术者需要密切注意导丝头端的位置。

03

血栓抽吸导管的使用

急性心肌梗死的“罪犯”病变几乎都是血栓病变，理论上讲，取出血栓、恢复血流是最佳的再灌注手段。

但近年来进行的血栓抽吸临床研究结果不尽一致，总体而言，血栓抽吸有可能改善心肌灌注、减少远端栓塞，但对急性心肌梗死患者预后（死亡、再次心肌梗死和支架内血栓）的改善作用不明显，因此目前指南不建议急性心肌梗死介入治疗时常规进行血栓抽吸，只有当“罪犯”病变血栓负荷重、TIMI血流0至1级、血管供血范围大时才考虑使用血栓抽吸（见病例一）。

在使用血栓抽吸导管时应当谨慎操作，防止抽吸导管及其它器械将冠脉内血栓带到主动脉内并脱落造成脑动脉或其它部位动脉栓塞（见病例二）。近年来机械抽吸装置逐渐应用于临床，初步研究提示其抽吸效果优于手工抽吸。

病例一：患者男性，48岁，突发胸痛3小时入院，心电图提示急性下壁心肌梗死。图一示右冠造影提示右冠远端100%闭塞，局部可见大块血栓影像。图二示手工抽吸出的大块血栓。图三为抽吸后复查造影前向血流恢复，但局部仍有严重管腔狭窄。图四置入支架后的最终结果。

 

 图一

 

 图二

 

图三 

 

图四 

病例二：患者男性，60岁，因突发胸痛4小时入院，心电图示急性下后壁心肌梗死。图一示造影见右冠近段100%闭塞，右冠起始部即可见大块血栓影像。图二示导丝通过球囊扩张后右冠起始部血栓影消失。图三示右冠前向血流恢复，但远端仍可见大量血栓影。介入过程中患者突发神志改变，当时血压心率正常，脑颅CT除外脑出血，神经内科会诊提示存在大脑中动脉闭塞体征。紧急经皮脑血管取栓治疗后患者恢复较好，但仍遗留轻度左侧肢体运动障碍。

 

图一 

 

 图二

 

 图三

04

无再流和慢血流的防治

无复流和慢血流是血小板聚集、远端栓塞、冠状动脉微循环痉挛、中性粒细胞栓塞、组织水肿及氧化应激增加等众多机制共同作用的结果，介入治疗中总体发生率为0.6%至5%，ST段抬高急性心肌梗死介入治疗中发生率可高达20至30％。从发生机制分析，血栓抽吸和远端保护装置的应用应该能改善无复流和慢血流的发生率，但近年来的临床研究并没有证实血栓抽吸和远端保护装置的明确获益。

目前公认最有效的改善无复流/慢血流的药物是硝普钠，每次100至200微克，冠脉内注射，可以多次注射。使用微导管或血栓抽吸导管直接把药物注射至远端血管内疗效更佳、对血压的影响也较小。如果患者血压偏低，间断给予肾上腺素50至100微克冠脉内注射，可以提高血压、改善无复流/慢血流。其它可能有效的治疗措施还包括冠脉内注射腺苷、替罗非班，以及积极的循环支持。

另外，减少向冠脉内注射造影剂也是无复流治疗中非常重要的措施，术者需要克制自己总想注射造影剂观察前向血流是否恢复的欲望，更多地根据心电图及患者的症状进行判断。多次注射硝普钠，根据患者症状及心电图推测前向血流恢复后才能再进行冠脉造影。

05

错过再灌注治疗时间窗患者

的干预时机

急性心肌梗死的再灌注治疗时间窗通常为发病后12个小时内，即在该时间段内所有无禁忌证的急性心肌梗死患者均应当接受再灌注治疗（介入或溶栓治疗），发病12个小时后，如果患者仍然有持续性或发作性的缺血症状、出现室性心动过速或伴有心源性休克，这些患者也应该立刻接受介入治疗。如果错过了再灌注治疗时间窗，且无显著缺血症状，这类患者何时接受介入治疗是长期以来存在争议的话题。

主张延迟干预的理由是，经过一段时间后，病变部位血栓充分机化，介入治疗中发生远端栓塞、无复流等并发症的可能性减小。既往指南中几乎没有对这一问题作出明确推荐，今年发布的欧洲心肌血运重建指南将发病后12至48小时常规行介入治疗作为IIa类推荐。在临床实践中，高危患者（合并心力衰竭、多支血管病变）通常主张早期积极接受血运重建治疗，低危患者（心功能正常、单支血管病变）通常主张可以先接受药物治疗及进一步无创评估。

06

非梗死相关血管病变

的处理时机

多支血管病变的急性心肌梗死患者在临床上很常见，如何处理非梗死相关血管的严重狭窄也是争议多年的话题。

既往的指南一般推荐急诊介入治疗通常只干预“罪犯”血管，如果患者合并心源性休克，可考虑同时干预非梗死相关血管达到完全性血运重建来改善患者的预后；如果患者心功能正常，非梗死相关血管需要在病情稳定后按稳定型冠心病的原则进一步评估是否需要血运重建治疗。

近年来的一些临床研究在这个问题上进行了探索，主要达成两点共识：首先，对合并心源性休克的患者而言，同时干预非梗死相关血管不会带来进一步的生存率获益，因此，2018年欧洲心肌血运重建指南将合并心源性休克的急性心肌梗死患者干预非梗死相关血管作为III类适应证，即不建议干预非梗死相关血管。

其次，对未合并心源性休克的多支病变患者，可以在同一次住院期间对非梗死相关血管进行血运重建治疗，2018年欧洲心肌血运重建指南将其作为IIa类适应证。

总结

1、急性心肌梗死急诊介入治疗的目标是恢复前向血流，有时过于积极的置入支架可能会适得其反；

2、首选安全性好的工作导丝；

3、不建议常规进行血栓抽吸，只有血栓负荷重的患者需要抽吸；

4、硝普钠是治疗无复流/慢血流的最有效药物；

5、错过再灌注治疗时间窗的高危患者可以考虑早期血运重建，低危患者进一步评估；

6、合并心源性休克患者不建议同时干预非梗死相关血管，多支病变患者可在同一次住院期间干预非梗死相关血管。