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急诊冠状动脉介入治疗（Primary PCI）与药物溶栓治疗相比，可通过血栓抽吸、球囊扩张或支架植入等机械性的方法开通心外膜堵塞的冠状动脉，达到迅速、持续、完全恢复血流的目的，而且出血并发症更少，但是时间的延迟削弱的其优势所在。“区域网络协同救治”这种联动机制，使STEMI患者都能够得到及时有效的救治，减少治疗的空白期，单纯追求时间的缩短亦并非能够取得理想的效果，除了再灌注治疗的时间外，影响急诊PCI效果的另一重要因素是无复流或慢血流现象（no-reflow/slow-reflow phenomenon）。故此，再灌注时间的缩短与围术期药物治疗及策略以减少无复流发生同等重要。我院自实施急性心肌梗死区域化救治以来，统计 2012年-2015年救治的急性ST段抬高性心肌梗死患者108例，发生无复流患者3例。发生率为2.8％，明显低于文献报道急性心肌梗死PCI无复流发生率（30％）。 急性心肌梗死的区域化救治，在首次医疗接触后往往有转运的一段时间，在此时间内采取力所能及的治疗措施，尽量减少治疗的空白期能有效的减少无复流的发生。主要体会如下： 1、抗血小板药物的早期应用 无缝隙对接及优化介入治疗围术期抗栓药物的应用至关重要。首次医疗接触完成心电图检查后，对STEMI患者立即“阿司匹林300mg 嚼服、氢氯吡格雷600mg口服或替格瑞洛180mg 口服”，早期服用抗血小板药物能够提高血栓自溶的几率，也是所有再灌注治疗必要的辅助用药。 2、他汀类药物的应用 他汀类药物已广泛应用于临床的降脂治疗中,还对PCI术后的心肌血液灌注具有改善作用,可预防和减少无复流现象的发生,改善心功能。首次接触患者后立即给予强化他汀治疗。阿托伐他汀(立普妥) 40mg 口服或瑞舒伐他汀钙（可定）20mg 口服。术后减半量继续口服，但同时也应注意其对肝功能及肌肉的损伤作用,定期监测相关指标。 3、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）的应用 冠状动脉血栓负荷重的患者术前应用替罗非班后血栓负荷明显减低,PCI术中及术后无复流的发生率也明显降低,且并不增减严重出血事件,表明PCI术前应用替罗非班可减轻血栓负荷,显著预防无复流现象的发生,且安全、可靠。接触患者后尽早给予替罗非班静脉泵入（促进PCI），起初30分钟速率为0.4ug/kg/min，起始输注量完成后，继续以0.1ug/kg/min的速率维持滴注。PCI术前对于血栓负荷较重者可冠脉内给药，目前主张经微导管或抽吸导管或灌注球囊于梗死相关血管选择性给药，其效果要明显优于经指引导管给药。 4、血栓抽吸导管的应用 目前认为采用血栓抽吸等机械性方法降低血栓负荷是预防无复流非常重要和有效的方法，尤其是对于梗死相关血管闭塞、血栓负荷较重的患者受益更明显，所有急诊PCI建议进行血栓抽吸；必要时可以经抽吸导管给药，提高局部药物浓度，得到更好的临床效果。 5、易化PCI 如病变血管斑块富含血栓，其并发无复流现象危险性较大。对于转运的PCI患者，如果转运时间预计大于120分钟，建议尽早给予院前溶栓再灌注治疗（易化PCI）。尽可能减少AMI患者住院前的治疗空白期、缩短症状发作到接受再灌注治疗的时间窗等。在3-24小时行冠脉造影检查。 6、直接支架置入术 直接PCI时不行球囊扩张而直接置入支架可减少无复流的发生，对于固定狭窄不是非常严重者，估计支架能通过的病变，建议直接支架置入，以减少球囊对斑块、血栓的挤压，从而减少远端血管和微血管的栓塞。支架释放时压力过大或高压后扩张能明显增加无复流发生率。所以，降低支架释放或后扩张压力。尽量减少长支架的应用，支架重叠过多增加无复流的发生，应尽量避免支架重叠过多。 7、适时终止手术 部分患者就诊较晚，经抗血小板药物、抗凝或/和溶栓等治疗后血管再通，虽血栓负荷较重，但造影时血流TIMI 3级，可暂时终止手术，择期介入治疗。 对于富含斑块、溃疡、血栓、钙化、瘤样扩张、造影剂“挂壁”现象的血管，容易出现无复流，如果血流TIMI 3级，可及时终止手术，强化他汀、抗凝、抗血小板药物等治疗并控制其他危险因素（如控制血糖、血脂、戒烟等）后再行介入治疗。 |
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