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冠状动脉血栓机制的确立，推动了ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗的发展。近年来，有关冠状动脉血栓抽吸的研究结果不尽一致，指南建议与临床应用也受到较大影响。 手动血栓抽吸的发展可大致分为三个阶段。 第一阶段以REMEDIA、EXPIRA试验等为代表。多项小样本研究提示，血栓抽吸可明显改善心肌灌注，预防远端栓塞，缩小梗死面积，抽吸导管成为急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的'常规武器'。 第二阶段以TAPAS试验为标志。单中心TAPAS试验发现，人工血栓抽吸可显著改善STEMI患者的1年临床结果，降低心源性死亡和心肌梗死复合终点事件风险。血栓抽吸由此引发广泛关注，并被欧美指南一致列为Ⅱa类推荐。 第三阶段以TASTE试验和TOTAL试验为代表。两者样本量均较大，但结果却显示，血栓抽吸非但不能降低30 d和远期的死亡和心肌梗死风险，还有可能增加脑卒中的风险。血栓抽吸的疗效与安全性因此受到广泛质疑，临床应用也受到较大影响。 上述临床试验的结果应予理性看待。 第一，血栓抽吸的发展和应用存在一定的必然性与合理性。冠状动脉血栓有害无益，既影响血管开通，还可以导致微循环栓塞和无复流等并发症。另外，基于以往的临床试验和经验，约有10%心肌梗死发生于非阻塞性冠状动脉疾病，这部分患者经血栓抽吸后有可能避免置入支架。 第二，现有冠状动脉血栓分级存在明显局限性。由Gibson等提出的TIMI血栓分级(TTG)被多数研究采用，但其既不能准确反映实际血栓负荷，也没有考虑血栓的稳定性等重要因素。基于Sianos等的研究结果，冠脉内血栓极不稳定，并非所有血栓都适合抽吸。对于完全性血栓闭塞的患者，在导丝或1.5 mm的小球囊通过(或扩张)以恢复血流后再进行血栓分级并选择处理策略可能更为合理。 第三，现有临床试验评价了常规血栓抽吸策略的临床获益，而该策略并不合理。研究发现，在接受直接PCI的STEMI患者中，有近10%的患者冠状动脉造影无明显血栓，不除外血栓已溶解或冠状动脉痉挛，此类患者完全没有必要进行血栓抽吸。TOTAL试验纳入的患者并非真实世界的高危人群，其事件发生率也大幅低于预期的14%(仅为7%)，而低危患者接受血栓抽吸的获益并不大。 近期发表的一项荟萃分析纳入了TAPAS、TASTE和TOTAL三项临床试验，患者水平分析发现，高血栓负荷患者仍能从血栓抽吸获益，并可改善硬终点。血栓抽吸明显降低TIMI血栓分级≥3级患者的心血管性死亡风险(2.5%比3.1%，HR 0.80，95% CI 0.65～0.98, P＝0.03)。未来血栓抽吸研究应选择最有可能获益的人群，评价选择性血栓抽吸策略的获益。 第四，采用硬终点评价血栓抽吸的临床获益是否合适值得商榷。血栓抽吸的主要目的是'清障除污'，为介入治疗(尤为支架术)做准备，并减少血栓相关并发症。大量临床研究已证实，血栓抽吸能提高支架置入成功率，改善ST段回落，减少远端栓塞和无复流等。作为设计相对简单的辅助器械，以硬终点事件评价其临床价值似乎'期待过高'，且'有失公允'。 第五，现有临床研究存在诸多缺陷，尽管部分研究的例数较多，但效力依然偏低。TASTE研究和TOTAL试验分别入选了7 279例和10 700例患者，但其样本量仍远远不够。以TASTE研究为例，按联合终点(死亡、心肌梗死、支架血栓)显著下降计算(80%可信度，α＝0.05)，两组各需要47 000例患者。 TOTAL试验是迄今评价血栓抽吸安全性和有效性的最大规模临床试验，但其研究设计和流程却并不完善。由于研究对象为非盲、造影后入组，容易'先入为主'地将高血栓负荷的患者分到血栓抽吸组；单纯PCI组接受补救性血栓抽吸和Cross-over到血栓抽吸组的患者较多；血栓抽吸组的患者血栓负荷更重，也部分'稀释'了血栓抽吸组的临床获益。此外，单纯PCI组的血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂使用率较低(25.4%比22.7%，P＝0.000 2)，在一定程度上抵消了血栓抽吸的获益。 |
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