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遇到胸闷、气促、胸痛的患者，我们可能会考虑是否有肺栓塞可能。而肺栓塞的诊断靠“心”，首先我们要想得到是什么类型，然后才是有选择地做检查。否则再典型的临床表现摆在眼前也会视而不见，而错过最佳时机。 肺栓塞可分为以下4类，主要区别如下： 大面积肺栓塞 大面积肺栓塞患者通常出现休克。他们具有系统性低血压、下肢灌注不良、心动过速和呼吸急促。此外，患者出现体弱、面色苍白、多汗、少尿和精神状态改变。 可能出现肺动脉高血压迹象，如左胸第二肋间隙部位的可感知脉冲，肺动脉瓣关闭音（P2）增强、 右心室S3奔马率和胸骨左缘收缩期杂音。 急性肺梗死 约10%的患者肺动脉周围闭塞，从而引起肺实质梗死。这些患者表现为胸膜炎性胸痛急性发作、呼吸急促和咳血。急性肺梗死患者出现相关半侧胸廓的运动偏移减少、可闻及胸膜摩擦音以及局部压痛。也可能出现胸腔积液迹象，如叩诊呈浊音,呼吸音减弱。 急性栓塞无梗死 无特异性生理特征的急性栓塞无梗死的患者可能简单继发于其它疾病过程。可经常检测出呼吸急促和心动过速，患者有时也可能出现胸膜痛。 多发性栓塞或血栓 患者可出现肺动脉高压和肺心病。患者可能出现颈静脉压升高、右心搏动明显、左胸第二肋间隙部位的可感知脉冲、右心室S3奔马率、胸骨左缘收缩期杂音增强、肝肿大、腹水和凹陷性水肿。 肺栓塞的检查手段： 很多肺栓塞患者在最初就诊时并没有肺栓塞的表现，因此，医生在考虑疾病可能性时，还需要选择准确、恰当的检查方法。 一、血浆D-二聚体 D-二聚体是诊断怀疑肺栓塞时的必做检查，对于肺栓塞而言，它敏感性高，而特异性低，手术、创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、恶性肿瘤、肺炎等也可增加，所以诊断急性肺栓塞的价值有限（尤其是在老年人、住院患者或手术创伤者），但它的主要价值在于能排除肺栓塞，但并非总是如此。比如高度可疑肺栓塞时，不管血浆D-二聚体结果如何（或高或低），都不能排除肺栓塞，都应该进一步行胸部CT血管造影等检查来明确诊断。而如果低度怀疑肺栓塞时，若D二聚体低于500 μg/L（ELISA法定量测定）则可以排除肺栓塞。 二、血气分析 发生肺栓塞后常有低氧血症，所以血气也是肺栓塞诊断的筛选性指标。资料显示肺栓塞时PaO2平均为60 mmHg左右（如果患者在抽血气时已经吸氧了，会影响判断），这跟我们临床经验类似，但也有少部分患者并无明显低氧血症，所以低氧血症并非诊断肺栓塞的必备条件。还有一个误区，那就是老年人的动脉血氧分压随着年龄增长而下降，并非所有年龄阶段的人的PaO2都是95mmHg以上才正常。可以粗略用公式计算正常的PaO2预计值=100-1/3 X年龄（岁）。另外，低氧血症也不具有特异性，很多疾病都会导致低氧血症，比如AECOPD、肺炎、间质性肺部疾病等。测定肺泡动脉血氧分压差[P（A-a）O2]比PaO2更有意义，因为肺栓塞后，常有过渡通气，因此PaCO2降低，且P（A-a）O2梯度明显增高，因此，如果PaCO2和P（A-a）O2正常时可作为除外肺栓塞的较为可靠的依据之一。 三、心电图检查 大多数肺栓塞病例呈非特异性的心电图异常。最常见是窦性心动过速。有学者专门研究了肺栓塞的心电图改变，比如SIQⅢTⅢ波形（I导联S波深、III导联Q波显著和T波倒置），但临床上似乎还不够重视这一块。总之，心电图正常不能排除肺栓塞。心电图虽然特异性不好，但还是必须做，因为患者胸痛、胸闷时，必须排除急性冠脉综合征。 四、下肢深静脉检查 下肢为DVT（深静脉血栓形成）最多发的部位，超市检查为诊断DVT最简便的方法。如果D-二聚体明显升高，则继续做下肢深静脉检查，如果深静脉有血栓形成，即可开始抗凝治疗，对肺栓塞的诊断有重要提示意义，但确诊仍需胸部CT血管造影等手段。但如果深静脉通畅，无血栓，是否就可以排除肺栓塞了呢？不行！此时也应进一步检查。因为不是所有的肺栓塞都源于深静脉血栓。但DVT是肺栓塞的主要血栓来源和肺栓塞发生的主要标识，所以对于每一个怀疑肺栓塞的患者，不管患者有无DVT临床表现（半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征）均应进行下肢DVT检查。 五、超声心动图 若在右心房或右心室发现血栓，同时患者临床表现符合肺栓塞，即可做出诊断。超声心动图能提供肺栓塞的直接征象和间接征象，直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓；间接征象多为右心负荷过重的表现，比如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大、三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常等。总的来说，超声心电图在提示肺栓塞诊断、预后评估以及排除其他心血管疾病方面都有重要价值。 六、CTPA（CT肺动脉造影） CT肺动脉造影（CTPA），已经逐渐取代其他影像学检查，研究表明CTPA优于通气/灌注扫描。一般而言，CTPA创伤小，除了对造影剂碘过敏以外，几乎所有患者均能耐受该检查，特别是急诊和重症患者，老年和儿童也适合。 除此以外，放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显象、核磁共振成像和磁共振肺动脉造影、肺动脉造影等均为确诊肺栓塞的方法，但最常用的还是CTPA。肺栓塞造成后果可大可小，严重肺栓塞可能导致猝死，正确做出肺栓塞的诊断是很有必要的。
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