细节决定成败——正确选择口服降糖药

1．你知道的降糖药不是“一家人”

目前市场上的口服降糖药五花八门，虽说都可以降血糖，但却并不是一家人。按照它们的作用机制可以分为六大类：磺脲类、非磺脲类胰岛素促分泌剂、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类和二肽酶抑制剂。

口服抗糖尿病药物种类繁多，药物的规格也不一样，因此每位糖友所选用的治疗方案不可能相同。严格地说，这些药物都可被称为“抗糖尿病”药。按照其降血糖的特点和是否诱发低血糖又可以简单地分为两大类：“降血糖”药物和“抗高血糖”药物。

口服降血糖药物的特点：高血糖降到正常，正常以后还继续降。所以它在降血糖的同时也可导致低血糖。这类口服药物主要是胰岛素促分泌剂，包括磺酰脲类药物和非磺酰脲类胰岛素促泌剂，它们主要通过促使自身胰岛分泌胰岛素而降低血糖。

口服抗高血糖药物的特点：可将高血糖降到正常，正常了就不再降了。所以单独使用这类药一般不导致低血糖。这类药包括：噻唑烷二酮类衍生物［或称胰岛素增敏剂，如罗格列酮（文迪雅）和吡格列酮（瑞彤）］、双胍类（如二甲双胍和格华止）、α- 糖苷酶抑制剂（如拜唐苹和倍欣），以及新的降糖药物胰升糖素样肽-1（GLP-1）类似物（如艾赛那肽）和二肽酶的抑制剂（如西格列汀）。

2．用降血糖药还是用抗高血糖药

一般说来新发现的病例都可先试用抗高血糖类药物。无论肥胖与否，只要血糖不过于升高的都可先在饮食控制和运动疗法的基础上应用二甲双胍，多有疗效，肥胖者减重后效果更佳。

若血糖控制尚不满意可加用噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂或胰升糖素类似物。欧洲糖尿病研究会曾经建议糖尿病时间较久而且已经伴有心脑血管并发症者如可能也应该先选用抗高血糖药物治疗。但是病程长或血糖过高者仅用抗高血糖类疗效不满意，可加用降血糖类药。

用降血糖类口服药要警惕低血糖特别是严重低血糖。它来得可以很快，在治疗后一两周就可发生，而且可能很严重，必须注意及时减少剂量甚至停药。

以上两大类药物各具特点，可以根据病情进行多种巧妙组合和搭配，以取到良好效果。

3．磺脲类降血糖药

——宝刀未老，雷厉风行

磺脲类降糖药包括格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等。这类降糖药主要是通过刺激胰岛B 细胞分泌胰岛素而发挥作用。此类药物降血糖作用迅猛，为其他口服降血糖药所不具有。

大多数磺脲类降糖药起效时间为半小时，而降糖作用的高峰一般在服药后2～3 个小时出现。所以要提前半小时吃药，当药物起效后再开始吃饭，随着食物的消化吸收，药物的作用也在不断增强，在餐后2小时左右，药物作用较强，有利于全天候血糖的控制。

4．格列奈

——降糖短平快，不惧肾功能不良

非磺脲类胰岛素促分泌剂包括瑞格列奈、那格列奈等。同样是胰岛素促泌剂，但此类药物比磺脲类药物起效快，作用时间短，低血糖比磺脲类胰岛素促分泌剂少。可在进餐时或餐5～10 分钟口服，比较方便。本药另一优点是可以用于由肾脏功能不良的糖尿病人群。

5．二甲双胍

——糖尿病治疗的常青树

双胍类药物增加糖的代谢，减少肝脏葡萄糖的产生，改善机体的胰岛素敏感性而降血糖。目前国际和我国糖尿病指南均推荐它为2 型糖尿病一线治疗药物。二甲双胍可以使糖化血红蛋白下降1%～2%。单独使用二甲双胍不会造成低血糖，同时有减轻体重的作用。二甲双胍被证明具有心血管保护作用，可以减少心血管病风险。

二甲双胍由于口服之后能够刺激胃黏膜，在某些病例引起恶心、呕吐、腹胀等症状，因此可以在饭后服用。减少不良反应的关键是从小剂量开始，逐渐增加剂量。一般情况下使用1～2 周后大部分糖尿病患者能够耐受常规剂量的二甲双胍。

肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者不推荐使用。有患者因道听途说认为二甲双胍伤肾而对二甲双胍的应用有抵触。事实上较重肾功能不全患者不建议用二甲双胍与二甲双胍影响肾功能不是一回事。二甲双胍本身对肾功能无影响，可以安全的应用于肾功能正常的或轻度肾功能损害的患者。合理地应用二甲双胍，会使你真正获益。2015年美国糖尿病学会的糖尿病治疗推荐意见称二甲双胍可用于轻中度肾功能不全的糖尿病患者，甚至有保护肾功能的作用。希望这个意见有助于消除大家对二甲双胍的顾虑。

二甲双胍对于血糖正常者并不起降糖作用，人们称其为抗高血糖药。因为服用它既降低了血糖又能显著减肥，所以特别适合于肥胖和超重的糖尿病患者。本药临床应用已经有几十年，优点突出，为历届全球糖尿病治疗指南推荐的一线药物。可谓“一枝独秀，青春永驻”。新近的研究证明，3 片二甲双胍以不到5元的花费可取得与6 片进口葡萄糖苷酶抑制剂近15 元花费同样的降糖效果。这使它更加引人注意。

6．葡萄糖苷酶抑制剂

——肠道内阻击高血糖的能手

α- 葡萄糖苷酶抑制剂主要包括阿卡波糖、伏格利波糖和米格列醇。这类药物通过减少碳水化合物在小肠上部的吸收而降低血糖。单用α- 糖苷酶抑制剂可以使糖化血红蛋白下降0.5%～0.8%。它一般不引起低血糖，也不增加体重。常见的不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气。

α- 糖苷酶抑制剂这类药物一般适用于以餐后血糖增高为主的糖尿病患者。因为它的中度降糖作用，除轻度血糖增高者以外，这类药物很多时候需要与其他类药物合用。幸运的是这类药物常与各类降血糖药联合使用，以取得更好的降糖作用。

此类药物与第一口饭同时嚼服时效果最好，而且在膳食中含有一定量的碳水化合物（如大米、面粉等）时才能发挥较好的作用。如果在餐后或餐前过早服药则其作用均要大打折扣。

有报告称此类药物在糖尿病前期人群应用可预防糖尿病，并可能有益于降低心血管疾病发生的风险。

7． 噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂

——直击“死亡四重奏”之根

噻唑烷二酮类包括吡格列酮、罗格列酮。该类药物可以提高细胞对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故称为胰岛素增敏剂。

因为2 型糖尿病的发病大多与胰岛素抵抗有关，早期应用此类药物可以从根本上改变病情。可单独或联合其他口服降糖药物治疗2 型糖尿病患者。服药时间大约在每天同一时间，与是否进餐无关。

本类药物曾因为疑心血管不良作用而被限制使用，但是后来因为证据并不充分已经被“平反”。主要不良反应为水肿，心功能衰竭者不用。不推荐与胰岛素联合应用。有证据表明它能在高危人群中有效预防糖尿病的发生。

8．二肽酶抑制剂

——聪明的降糖药，舒适降糖

低血糖是血糖达标的重要障碍。与传统胰岛素促泌剂不同，二肽酶抑制剂具有真正葡萄糖依赖性降糖机制，能有效改善高血糖，避免低血糖的发生，实现糖化血红蛋白的持续改善，有人称它是聪明的降糖药。它与双胍类联合应用具有协同增效作用，疗效不逊于磺脲类+ 双胍类。这类药对胃肠道无刺激，对体重无不良影响，价格适中。

二肽酶抑制剂是糖尿病治疗领域的新来者。短短数年，这个新来者的触角已经伸向糖尿病这个古老而神秘大陆的各个角落。她以一个独行者、更以一个合作者姿态处处展现她的魅力，吸引越来越多的医生和患者关注！这类葡萄糖依赖性抗高血糖药物有广阔的临床应用前景。

9． 胰高糖素类似物或受体激动剂

——让降糖兼减肥不是梦

这类药物有独特的作用机制，既具有葡萄糖依赖性刺激胰岛素分泌特点，又抑制胰高糖素分泌，有效降低血糖，不诱发低血糖。增加中枢性饱食感，抑制食欲，有显著减肥效应，不仅有利于长期血糖控制，而且有利于良好的血压和血脂控制。

当与二甲双胍合用时，减肥及降血糖能力更强。其使用剂量相对固定，容易启始。唯独价格较高，难于得到广泛应用。它降糖兼减重，是抗糖尿病药中的新秀，对高度肥胖的糖尿病患者特别有益。国际最新指南将肠促胰素类药物的使用位置大大提前，甚至在二甲双胍和基础胰岛素联合治疗失效时，将胰升糖素受体激动剂的位置提到先于多次胰岛素注射的位置。

10．增加胰岛素敏感性

——糖尿病治疗中不可或缺的

治疗糖尿病要针对什么呢？当然要针对它的病根——胰岛素缺乏和胰岛素抵抗。

胰岛素缺乏很容易理解，就是胰岛素太少不够用。那胰岛素抵抗是什么呢？这要从很久以前说起。20 世纪30 年代，人们发现给糖尿病患者注射相同剂量的胰岛素，有的患者血糖明显下降，而另一些患者则效果不明显。50 年代有一位科学家应用放射免疫分析技术测定血浆胰岛素浓度，发现血浆胰岛素水平较低的病人胰岛素敏感性较高，而血浆胰岛素水平较高的人对胰岛素不敏感，由此提出了胰岛素抵抗的概念。通俗一点就是，胰岛素这把能降血糖的“刀”到他身上变钝了，不管用了。

胰岛素抵抗使胰岛素促进葡萄糖利用率下降，机体代偿性地分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，才得以维持血糖的稳定。这样高血糖的问题解决了，但是付出了高胰岛素症的代价。这个代价太大了：高血压、高血脂和动脉硬化，最终导致冠心病和脑卒中。如果能改善，就能用最少的胰岛素使血糖正常，由此解除高胰岛素血症的动脉硬化之扰。

胰岛素抵抗的问题一旦解决，不但血糖得到控制，分泌胰岛素的胰岛B 细胞也能得到长久保护。改善2 型糖尿病患者的胰岛首先要加强运动，控制饮食，减体重，必要时，使用增加胰岛素敏感性的药物。

双胍类能抑制和延缓葡萄糖在胃肠道的吸收，增加外周组织对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖摄取和利用，抑制肝糖异生及输出，降低高血糖，降低体重。此外，噻唑烷二酮药物是强效的胰岛素增敏剂，如罗格列酮、吡格列酮都可使2 型糖尿病胰岛素抵抗明显减轻。因此双胍+ 噻唑烷二酮是改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性的强强联合，对于严重肥胖的2 型糖尿病患者的降糖治疗是不可或缺的。

本文由小编摘自李伟光主编的 《和糖尿病说再见——李伟光十说糖尿病》一书，内容略有改动。

该书由我国著名内分泌病专家李光伟教授组织编写，从认识糖尿病、糖心病、蜜月期入手,宣讲糖尿病、糖心病的科学防治理念，包括看病找专家、少吃多动、正确选择口服降糖药物、胰岛素治疗、远离低血糖及糖尿病的个体化治疗等。内容新颖，语言风趣、流畅，可谓雅俗共赏。文后还设有附录。附录一、二为糖尿病个案解析及糖尿病患者应该掌握的一些常识，供患者及家属阅读；附录三为李光伟教授的糖尿病专题讲座，可供青年医师或有一定医学知识的患者及家属参考使用。

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