JBJS：脊柱外科之新知荟萃

 

缘起

2016年6月15日，JBJS上提前在线发表了美国密苏里大学Choma和Brodke，关于脊柱外科新进展之文 [1]，脊柱甘露语林，择其精华，呈现给学界同仁和大众。

 

腰椎

• 腰痛

    Friedman等的随机对照双盲临床试验表明：环苯扎林，羟考酮和对乙酰氨基酚对急性腰痛之作用，无明显依据。

• 硬膜外激素注射

    Chou等对38项临床试验的系统回顾分析表明，神经根性痛以硬膜外激素注射，疼痛和功能改善具即刻效应，无作用于长期手术风险；Cohen等的前瞻性随机对照试验，比较了加巴喷丁与硬膜外激素注射的功效。硬膜外注射激素，短期优于加巴喷丁；3月后，则无明显差别。

• 腰椎间盘突出

    Goldberg等的前瞻性随机对照临床试验，269例腰椎间盘突出症患者，口服15天强的松，与安慰剂相比，对功能作用甚微，对疼痛改善无差别。两项分析脊柱患者疗效研究试验（SPORT）数据的研究表明：抽烟和抑郁患者，无论何种治疗，效果略逊。

疼痛	神经根
	腰4	腰5	骶1
麻木
肌力减退	伸股四头肌	大拇趾和足背伸	大拇趾和足跖屈
筛 查	下蹲起立	足跟着地行走	足趾着地行走
反 射	膝反射减退	无	踝反射减退

图1  西安 王康宁 小朋友手绘提供

     图2 刘志恒 博士 提供

     Rasouli等的随机临床试验的系统回顾分析（Cochrane Database Syst Rev），比较了标准小开窗与经皮内镜或经肌间通道下椎间盘切除术，合计11项研究，1172例患者。内镜或微创椎间盘切除术在下肢疼痛、腰痛缓解和再入院风险方面，劣于标准小开窗术；唯一的优点为手术部位感染率低。

• 腰椎管狭窄

    L?nne等的96例挪威腰椎管狭窄患者的非盲、随机对照试验研究，对比棘突间X-Stop装置和微创减压疗法，不得不终止，归因于X-Stop组再手术率很高（33%）。而且，用X-Stop需额外多花25700欧元。

脊柱创伤

• 发生率

    Doud等分析了1998年至2011年间三个数据库：全美住院患者数据库，全美创伤数据库和全美汽车采样系统。研究表明：此期间胸腰段损伤发生率增高，尽管安全带使用越来越受到重视，尚不足以减少或消除机动车事故中胸腰段损伤的风险。

• 胸腰段骨折

     Wood等对上世纪90年代治疗的47例胸腰段骨折患者，进行了16到22年的长期随访。这些患者胸腰段爆裂骨折，无神经损害，随机分为手术和非手术组。尽管早期（4年）随访，两组间略有显著差异，长远而言，非手术治疗的患者，疼痛更少、功能更好。

     Bailey等的多中心、前瞻性随机对照试验，对96名AO分类为A3的胸腰段稳定爆裂骨折患者，比较用（8到10周）或不用支具的功效。随访2年，两组间疼痛和功能无差异。支持对稳定的胸腰段爆裂骨折，早期行走，不用支具。

     诚然，脊柱甘露语林，于2016年4月24日和26日，也曾发布「非手术治疗胸腰段爆裂骨折」的资讯（点击日期即可阅读）。

颈椎

• 人工椎间盘置换

     Shriver等的系统回顾和荟萃分析表明：单节段或两节段人工颈椎间盘置换术后，1到2年后，邻近节段疾病（Adjacent segment disease）发生率0.2%，邻近节段退变（Adjacent segment degeneration）发生率5.1%；随访时间超过2年，则分别增至2.6%和16.6%。

• 退变性颈椎病

     Tetreault等的前瞻性队列研究表明：479例退变性颈椎病患者，手术并发症率为16.3%。糖尿病、基础疾病（尤其是心脏和胃肠道）、后纵韧带骨化为并发症之危险因素；手术时间长和单次前后联合手术病例，并发症率高。

     Shou等的荟萃分析表明：13621例患者中，颈5神经根瘫发生率为5.2%（704例）。后路椎板切除减压融合发生率最高（11%），前路间盘切除融合发生率最低（3.3%）。男（5.2%）高于女（2.2%）。绝大多数出现于术后3天以内，单侧且为一过性。

图片提供 慈念

 

脊柱手术之生物制剂

• BMP

     2002年至2008年，BMP在退变性脊柱疾病手术中，增长迅速；2008年FDF公众健康通知发布后，有所减少；缘于安全之考虑，尽管目前大数据分析未表明重组人BMP-2致癌，潜在的致癌风险应当对每名患者加以诠释。

• 脊柱畸形手术中抗纤药之应用

     支持氨甲环酸的依据引人关注。Peters等的双盲、随机对照试验研究，在51例成人脊柱畸形病例中，氨基己酸组出血量明显减少，氨甲环酸出血量有减少趋势，从而支持脊柱畸形手术中抗纤药的应用。Cheriyan等的荟萃分析则表明：氨甲环酸明显降低脊柱围手术期出血量和输血需求，似乎并未增加心梗和肺栓塞发生率。

• 感染风险：抗生素

     Radcliff等的系统文献回顾表明：脊柱手术部位感染的危险因素包括，神经系统疾病，心脏病（除了高血压），吸毒或酗酒史，肺部疾病，糖尿病和精神疾病。而且，局部应用抗生素功效不大。

Takemoto等的前瞻性随机对照试验研究表明：术后预防性应用抗生素24小时，与用至拔引流管，手术部位感染无显著差异。两项系统回顾分析提示：目前尚无高质量依据建议脊柱手术切口内应用万古霉素预防感染。

脊柱畸形

• 儿童脊柱畸形

    40例患者，随访5年的回顾研究表明：早发型侧弯（特发、神经肌肉型或并发症型）以顶椎融合+后路长节段固定治疗（脊柱生长成熟后确切融合），术前Cobb角69度，随访终末38度；并发症率73%：断棒，感染，畸形加重。

    值得学界关注的是，侧弯专项锻炼日益引起兴趣。有迹象表明锻炼对青少年特发性脊柱侧弯具有一定的有益功效，58名侧弯病例依从性中到差。

• 成人畸形

    多中心的国际脊柱研究团队的系统回顾提示：成人脊柱畸形三柱截骨，生活质量明显改善，依据SRS-22疼痛量表，57.6%达到临床重要差别最低值（MCID）。

    欧洲多中心脊柱研究团队，对766例成人脊柱畸形患者SF-36生活质量数据之分析表明：成人脊柱畸形的全球负担，堪与其它慢性疾病相比。

脊髓损伤

     对Rick Hansen脊髓损伤数据库的分析表明：1410例脊髓损伤患者，脊髓不全损伤（ASIA评分[AIS]：B,C,D级）患者，于受伤24小时内手术者，与超过24小时手术者相比，肌力恢复少但具有显著意义。神经完全损害（AIS：A级）则无明显差异。

     1601例脊髓损伤患者中按NASCIS-II路径，给予甲强龙的46例分析表明：不论颈椎还是胸椎，不论损伤严重程度如何，甲强龙并未提高运动功能之恢复，总体并发症却高。因此，对急性脊髓损伤患者，亟待指南对甲强龙的应用加以规范。

     一项系统回顾分析，对以嗅鞘细胞移植的11篇文章中1193例慢性脊髓损伤患者进行了分析。不良事件总体发生率8%，包括发热，贫血和脊髓空洞症。总体似安全，有效性之依据有限。

>>>>参考文献

1: Choma TJ, Brodke DS. What's New in Spine Surgery. J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):1052-8. doi: 10.2106/JBJS.16.00169. Review. PubMed PMID: 27307366.

十分不耐烦，乃为人大病

一味学吃亏，是处事良方

——《围炉夜话》