脊柱结核规范化治

脊柱结核规范化治疗进展 都匀市人民医院外科 秦 文 2011年1月 脊柱结核是一种古老的疾病，5000 年前古埃 及的木乃伊中就发现有脊柱结核；公元前 450 年，Hippocrates 已对肺结核、脊柱结核 进行了零星的描述；1779 年，英国外科医师 Percival Pott 首先完整描述脊柱结核引起的 后凸畸形和截瘫，因此脊柱结核又称Pott 病。 Pott 脊柱结核约占骨、关节结核的48%，最常见 的继发于肺结核的骨关节结核，好发于儿童 及青少年，是引起后凸畸形、截瘫的常见原 因，致残率高，治疗难度大。 近年来，由于人口的增长和流动性增加、耐药 结核比例升高、HIV 的传播流行，全球结核疫 情呈恶化趋势，结核病发病率已明显上升。中 国是结核高疫情国家，结核病人数仅次于印度， 80%患者在农村。2010 年第五次全国结核病 流行病学抽样调查结果尚未公布，根据第四次 流行病学调查，重庆的结核发病率在西部地区 乃至全国居较高水平，是京津沪之和的10 余 倍。 脊柱结核治疗方案也一直在发展、更新，抗结 核药物治疗同样是脊柱结核治疗的基石，有 效的药物治疗是杀灭结核杆菌、治愈脊柱结 核的根本措施。 脊柱结核治疗原则为：营养支持是基础、药物 治疗是根本措施、手术是辅助手段 。 ? 药物治疗历程 ? 20 世纪40 年代以前，结核病的治疗主要还是以营养 治疗为主。 ? 40 年代以后，结核化疗时代到来。 ? 1944 年发现链霉素，为结核病的化疗奠定了基础； 1946 年发现对氨基水杨酸钠，开始药物联合使用； 1952 年发现异烟肼，高效、低毒和价廉，在结核病 治疗中得到广泛应用； ? 1964 年证明间歇疗法方案能获得与每日方案相同的 疗效； ? 1965 年利福平的成功应用, 使结核病治疗发生了更 大的飞跃； ? 1972 年短程化疗方案问世。 ? 化 疗 方 案 ? 早期、联合、足量、规律、全程”的原则 依然适用于指导脊柱结核的治疗。鉴于脊 柱结核病理的特殊性，标准化疗方案仍为 全球骨科医师广泛接受的方案，疗程长， 但疗效确切，不会显著增加患者医疗负担， 关键在于加强患者健康教育，实行全面监 督化学治疗（DOTS）。 ? 标准化疗方案（WHO）：异烟肼,利福平,吡嗪酰胺, 乙胺丁醇/链霉素，链霉素或乙胺丁醇强化3月，异 烟肼、利福平、吡嗪酰胺继续9-15 月，总疗程12～ 18 个月。疗效好，疗程长，用药不易坚持。 ? 短程化疗方案：疗程9 个月， 连续组： （4SHRE/5HRE）， 间歇组： （4SHRE/5H3R3E3），一般用于初治脊柱结核， 在印度等南亚国家采用较多。 ? 超短程化疗方案：化疗方案2SHRZ/2.5H2R2Z2， 疗程4.5 个月。近期效果好，远期复发率高达15% 。 结 核 耐 药 ? 由于人口数量及流动性的增加、耐多药结核 （MDR-TB）甚至广泛耐药结核（XDR-TB）的蔓 延，结核病（TB）再次对国际公共卫生构成严重 威胁。1993 年4 月，WHO 宣布“全球结核病处 于紧急状态”。2007 年全球新发结核病例约927 万，新发MDR-TB 约50 万；我国新发结核病例 130 万，新发MDR-TB 病例11.2 万，在22 个结核 高负担国家中仅次于印度，位列第二。2007－ 2008 年全国结核病耐药基线调查显示：我国肺结 核病人中耐多药率为8.32%，广泛耐药率为0.68%， 严重危害社会公共卫生安全。肺结核耐药问题控制 不当将进一步导致脊柱结核原发耐药。 ? 国内脊柱结核患者多在综合医院诊治，药物 治疗上多采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、 乙胺丁醇、链霉素的经验性治疗方案，甚至 有重手术、轻化疗的情况。由于医疗工作者 认识不足、患者教育监督不到位，脊柱结核 化疗方案不合理，如药物种类和剂量不足、 不规律用药、疗程不足等问题较常见，很容 易导致脊柱结核继发耐药。 ? 脊柱结核虽然占结核病比例小，脊柱结核耐 药将越来越常见。显然，“一刀切”的经验 性抗结核药物治疗策略无法满足脊柱结核的 治疗需要，导致无效化疗、增加治疗费用、 增加毒副作用，而临床中因耐药导致初治失 败和复发的脊柱结核患者也明显呈增多趋势。 因此，快速准确的结核杆菌耐药检测是指导 临床开展个体化药物治疗、控制结核病流行 的重要保证。对复治患者尤其是用药时间较 长、用药不合理者，必须进行结核分枝杆菌 培养和药物敏感试验 。 ? 脊柱结核耐药的初治患者应常规进行结核分枝杆菌 培养和药物敏感试验，以指导个体化抗结核药物化 疗方案的制定。对于耐药结核患者，及时发现和尽 早开始有效治疗是取得成功治疗的关键。在制定耐 药结核治疗方案时，最好根据药敏试验的结果个体 化进行。结核耐药检测基因芯片的已经开始了临床 应用，其主要优势有：（1）高效：仅需要6 小时就 能出结果；（2）准确率高；(3) 安全性高：基因芯 片检测的直接对象是DNA 片段，用于结核耐药检测 无需接触结核活菌，具有传统检测手段无可比拟的 生物安全性，便于在一般综合医院和研究机构广泛 开展；(4) 芯片的分析和判读完全由相关配套设备完 成，避免了人为操作影响，自动化程度较高。 脊柱结核手术规范 ? 纵观脊柱结核病的治疗历程，脊柱结核的手术治 疗手段不断向前变革发展。 ? 从1911 年Hibbs 单纯应用脊柱后路融合术来治疗 结核； ? 五十年代方先之教授率先在我国开展病灶清除手 术治疗结核，开创了我国脊柱结核手术治疗的先 河。 ? 1956 年，Hodgson 和Stock 首次对脊柱结核进行 了根治性的前路病灶清除与植骨融合术，使脊柱 结核的治疗又迈上了一个新台阶。如今，随着脊 柱外科技术的发展，脊柱结核的治疗进入了彻底 病灶切除与脊柱稳定性重建手术阶段。 ? 目前，在有效抗痨药物的治疗下，对有手术 指证的患者进行病灶清除仍是治疗脊柱结核 的有效的基本手段。脊柱结核的治疗目的包 括：病灶清除治愈结核病灶；重加脊柱节段 稳定性、矫形畸形；神经减压、稳定脊髓； 提前康复。四者各自独立，又互为因果，缺 一不可。手术治疗脊柱结核是重要的辅助手 段。其包括病灶清除、植骨及内固定环节。 其中病灶清除是基础，也是重要的中心环节， 病灶清除术的成败，直接关乎骨结核病灶能 否治愈。 脊柱结核手术治疗里程碑式的进展 ? 单纯病灶清除术； ? 病灶清除、椎间植骨融合术； ? 一期或二期前路病灶清除、椎间植骨融合、 后方内固定； ? 一期前路病灶清除、椎间植骨融合、内固 定。 ? 这4 种手术方式体现了脊柱结核手术治疗不 断完善与进步的历程 ? 脊柱结核手术治疗的绝对指征 ? 1、脊髓受压伴神经功能障碍：应在积极抗结核药物治疗的 前提下，早期手术减压，以挽救脊髓功能，避免不可逆的 神经功能障碍，而进行性神经功能障碍需急诊手术； ? 2、脊柱的稳定性破坏、椎间不稳：应在积极抗结核药物治 疗的前提下，彻底清除结核病灶，行椎间植骨融合内固定， 以重建节段生物力学稳定性，以解决疼痛、潜在神经损伤 风险等问题。 ? 3、脊柱明显或进行性后凸畸形（＞30°）：应在积极抗结 核药物治疗的前提下，前路椎间撑开植骨或后路截骨矫形， 以恢复脊柱矢状面平衡，防止迟发型截瘫。而根性神经症 状、脓肿、死骨、窦道则是脊柱结核的相对手术指征，应 首先考虑保守治疗，需要根据结核病变部位、程度、患者 年龄等制定治疗方案。 ? 手术清除病灶可以减少结核脓肿毒素吸收，缩短病程，清 除大部分结核杆菌，特别是对于耐药结核更为有利；植骨、 内固定可以重建脊柱稳定性，利于早期功能锻炼，避免长 期卧床并发症，提高生活质量，降低家庭护理负担。近年 来，随着脊柱结核治疗理念的更新、脊柱内固定的发展， 多数学者目前能够达成共识：在具有手术指征的前提下， 则应在药物治疗的基础上积极手术。不可否认的是重手术、 轻化疗的现象仍存在，手术指征扩大、手术范围过大是不 争的事实，但反对过度手术不能从一个极端走向另一个极 端。虽然药物治疗已被证实能够治愈大多数脊柱结核，但 疗程长、卧床时间长，不能满足高效率、快节奏社会患者 需求。临床抉择中，建议权衡保守治疗费用低和手术治疗 效率高。 儿童脊柱结核 ? 儿童脊柱结核的手术治疗比较特殊。因手术损伤骨骺会对 儿童生长发育造成影响，需要特别注意治疗方式的选择。 在其他治疗原则不变的前提下，应尽量减少手术创伤。单 纯进行前路植骨融合后，能够即时纠正畸形，但因受累椎 体的骨骺破坏或破坏不均匀，使椎体前后方或两侧生长不 平衡，以及椎体和椎弓之间发育不均衡，病变愈合后随着 患者的发育，往往逐渐出现后凸畸形或伴有侧凸畸形， ? 甚至出现迟发性截瘫，效果较差。因此，进行病灶清除时， 应尽量避免损伤椎体骨骺，一旦损伤即应一期或二期前后 路融合手术，内固定方式首选后路固定，以便早期下床功 能锻炼，同时注意尽量减少融合节段，一般不超过病椎邻 近健康椎体，为增强固定的稳定性，有时需增加固定节段， 但病灶愈合、植骨融合后应及时取出内固定，以减少融合 范围，避免对生长发育的限制. 特殊部位脊柱结核 ? 颈胸段脊柱结核 ? 颈胸段（C7－T3）脊柱结核在脊柱结核中所占比例较小，约为5％， 因常伴有巨大脓肿而影响患者呼吸、吞咽。颈胸段是生理性颈椎前凸 和胸椎后凸的转折点,其位置较深，骨质破坏严重时，容易出现椎体塌 陷和后凸畸形，加上脓肿、死骨、坏死椎间盘等压迫脊髓，出现截瘫、 大小便功能障碍。该段解剖关系特殊，前方有胸骨、锁骨、肋骨、上 纵膈内的组织（胸腺、大血管、神经、气管、食管、胸导管等）的阻 挡，其前方入路显露比较困难，一度被称为脊柱外科手术的禁区之一。 学者们不断探索通过侧方经胸腔入路、下颈椎前方入路、前方胸骨入 路（切除或不切除部分锁骨）等不同的手术方式显露颈胸段病灶，并 不断加以改进。Darling 采用标准左侧颈椎前方入路联合胸骨柄劈开， 沿胸骨角横向切开进行颈胸段脊髓减 ? 腰骶段脊柱结核 ? 骶骨结核多由下腰椎结核波及，形成腰骶椎结核，孤立性骶骨结核很 少见。患者一般表现为腰骶部疼痛，当病灶侵及腰、骶神经根时，可 引起下肢放射性疼痛、麻木及无力。早期病灶比较隐蔽，须放射性核 素骨扫描和MRI 检查才能发现；骨破坏明显时，X 线和CT 检查即可 明确诊断。治疗上遵循脊柱结核治疗的一般原则，以药物化疗为主， 脓液和死骨多及出现较重的神经症状者宜结合手术治疗。腹主动脉于 第4 腰椎下缘分为左右髂总动脉，局部解剖结构并不复杂，经腹腔前 方入路可充分显露腰5 骶1 椎体，该入路通常专供腰5 骶1 椎间融合使 用。对于腰骶段结核而言，可行前路病灶清除、植骨、钉板内固定。 但由于髂血管的遮挡，该部位结核病灶前路显露范围有限，如果累及 腰4 椎体或椎体骨质破坏严重、明显不稳而无法进行前方钉板固定， 须行后路经椎弓根内固定。 手术入路的选择 ? 前后路联合手术： ? 是目前临床最常用的术式。椎弓根螺钉实现三柱 固定，矫形力强大，利于稳定、融合，后路内固 定重建腰骶椎稳定性较安全。但二个切口，创伤 大，手术时间长，需变换体位，可导致植骨块移 位或植入困难，破坏附件、韧带等结构，影响局 部稳定性。指征：L5/S1 椎体骨质破坏严重、骶 前大脓肿 。 ? 后路手术：指征：病变局限，脓肿少，中后 柱破坏为主、附件结核；由于结核病灶多数 位于椎体，采用后路病灶清除时，需通过切 除关节突、椎板、椎弓根等部分正常附件结 构来实现病灶清除。缺点是：其一，有可能 破坏局部稳定性；其二，后方结构有受结核 杆菌感染的风险；其三，切除了椎弓根，内 固定困难。后路手术难以做到较彻底病灶清 除，要求患者抗结核治疗效果好，对于药物 治疗控制不佳，或者椎体破坏较重者，不宜 采用该术式。 ? 前路手术：单纯从病灶清除的角度出发，由于脊柱 结核病灶多在前方，因此前路手术是病灶清除和重 建的主要治疗方法。采取前路手术治疗脊柱结核, 因 能够彻底清除病灶、解除脊髓压迫、恢复脊柱稳定 与排列、有效缩短治疗周期、减少长期化疗所产生 的毒副作用和促进病变愈合，而逐渐成为目前脊柱 结核综合治疗主要选择。但手术选择时要注意患者 年龄风险，同时需针对脊柱不同部位解剖特点，来 选择合理的前路手术适应范围。在有效抗结核药物 治疗的基础上，对脊柱结核采用前路彻底病灶清除、 植骨融合及内固定术，可获得较高的植骨融合率和 治愈率。 ? 经椎间孔入路病灶清除术 ? 经后路病灶清除时，可采用经椎弓根或椎旁入路，尽量避免进入椎管 得到多数专家认可。经椎间孔入路虽然亦为后路，但其与常规传统的 后路不同，该术式是通过后路实行彻底的单侧关节突关节切除术，而 不去显露神经根以及硬膜等椎管内结构。由此可降低了包括神经并发 症在内的多种并发症的风险。避免经椎管病灶清除以及对后柱结构完 整性的过多破坏。但其适应症相对较窄，仅适用于早期椎间盘周围型 腰椎结核，经保守治疗无效，疼痛加重或不缓解，不能忍受，治疗中 出现新的神经功能损害表现；并且骨质破坏程度较轻，椎管内脓肿或 坏死组织占位，无椎旁或椎前脓肿。其优点在于同一切口内完成操作， 创伤小，出血少，手术时间短， 避免前路术式并发症–血管损伤及逆 行射精等，对脊髓及神经根牵拉少，术后并发症风险低， 前路支撑+ 后路坚强内固定可以即刻恢复脊柱稳定性。 ? 其缺点在于病灶清除范围局限，彻底切除椎间盘困难，椎间隙撑开空 间有限，支撑植骨体积受限，不适用于骨质破坏严重的患者，并且不 能彻底清除腰大肌、髂腰肌内的脓肿。 ? 多数专家认为随着内固定技术引入脊柱结核治疗 领域，对重建脊柱稳定性、矫正后凸畸形，后路 手术有其优势，但病灶清除不彻底且破坏后柱结 构是其不足。后路手术目的是重建脊柱稳定和矫 形，对于病灶清除首选前路，以切除正常附件结 构作为手术入路行病灶清除不可取，减压亦首选 前路，前路稳定性重建困难者可选择后路。另外 对于严重胸膜粘连，既往前路手术史或心肺功能 较差不能承受前路手术创伤较大等部分患者可选 择后路手术治疗。对于部分病灶较轻，以稳定性 重建为主要目的者，可以选择后路病灶清除，避 免前路手术部分缺点 。 脊柱结核治疗的困惑 ? 近年，脊柱结核与肺结核一样，死灰复燃，表现为新发病 例数上升、未治愈与复发病例增多，许多单位对这一疾病 认识仍停留在过去六七十年代的水平，随着脊柱外科技术、 治疗理念的更新，对脊柱结核的治疗方式五花八门。因此 规范脊柱结核的治疗，探讨如何提高治愈率、缩短疗程， 矫正畸形、减少并发症，是摆在脊柱外科医生面前的重要 课题。脊柱结核的传统手术指征有待进一步明确。较大的 寒性脓肿，大到什么程度需要外科干预？韧带下结核是否 需要手术？临床中可观察到一些较大死骨是病灶复发的原 因，需彻底清除，但一些死骨在保守治疗过程中科逐渐吸 收、钙化；较大的死骨是否有一明确的大小概念？合并较 大死骨的稳定脊柱结核手术目的仅仅是取出死骨吗？窦道 长期存在可能导致逆行感染，引起灾难性后果，而临床中 可观察到术后一些窦道可经换药而闭合；经久不愈的窦道 是否有一量化的时间标准 ？ ?谢！！！！！ 谢！！！！！