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脊柱结核
结核病是人类认识的最早、最常见的传染病之一。其流行病学调查、研究及治疗作为一个专题受到世界卫生组织（WHO）的常年关注。随着抗结核药物的出现和公共卫生条件的优化，脊柱结核在发达国家已很少见。但在发展中国家，该疾病不仅仍处于高发状态，同时也是最常见的非创伤性致瘫原因。 我国是世界上结核病高发国家之一，有研究报道我国约1/3左右的人口感染过结核分支杆菌，受感染人数超过4亿，并造成每年约13万人死亡。脊柱结核是最常见的肺外结核之一，可导致永久的神经损害和脊柱畸形，它与人们的生活环境和生存条件有直接关系，在部分地区由于营养不良及人口密度过高，脊柱结核发病率一直居高不下。 脊柱结核感染通常是由结核分枝杆菌引起的，任何种类的结核分枝杆菌都有可能引起该疾病。“传染病”这三个字总是让人胆战心惊，而这个罪魁祸首”结核分枝杆菌”并不老实，它在人体内的传播方式并不单一，如图： 然而，骨关节结核是最常见的肺外结核。脊柱结核占所有骨关节结核的50%，主要侵犯身体负重较大、活动较多的关节。在脊柱中的分布比例，如图： 它不同于肺结核，不属于传染性疾病。初期临床症状常不典型。尤其在发展中国家，经济相对落后，医疗措施及水平不足，脊柱结核患者发现时通常疾病已至中晚期，脊柱两旁寒性脓肿形成且常伴脊柱骨质破坏，造成脊柱畸形或导致截瘫发生，严重影响患者生活质量。 感染脊柱结核后会有什么症状？ 1.全身症状 午后低热、乏力、盗汗、食欲下降、体重减轻等症状。 2.局部症状 （1）局部慢性疼痛 是脊柱结核最常见的临床表现。由于结核是慢性炎症，背部疼痛常常很轻，多在劳累后加重，休息后可缓解，并不影响夜间睡眠。疼痛最常见于胸部，腰部次之，颈椎和骶部罕见。 （2）脊柱活动受限 腰背部僵硬是最基本最早的阳性体征，结核病变导致周围肌肉紧张从而使局部活动减少的一种自我保护机制。 （3）淋巴结结核 特别是颈部淋巴结，是肺外结核最为常见的病灶。 （4）椎旁脓肿 脊柱结核的中期表现主要是寒性脓肿，脓肿通常不红、不热、有波动感，或积存于患椎的周围，或沿肌肉和软组织间隙流注于较远的部位。 感染脊柱结核后该怎么治疗？ 多数脊柱结核患者（椎体骨质及稳定性未遭到破坏）经西医化疗可取得较好的预后，但当药物治疗效果欠佳，骨质破坏过多，脊柱失稳或脊髓神经受到压迫时则需要手术治疗。手术治疗的目的主要是清除病灶，解除脊髓神经压迫，恢复脊柱的稳定性。 1.抗结核药的应用 抗结核药的应用贯穿于治疗全程，遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的原则。目前国际防痨和肺部疾病联合会推荐的一线抗结核药主要包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇。 表1 常用的抗结核方案 2.手术治疗 临床上对脊柱结核患者的手术治疗方案需要综合考虑患者的结核病情和全身状况以及术者技术熟练程度等进行制定。不同手术治疗方式各有其优点和缺点： （1）单纯前路手术 可获得较好的手术视野，便于清除病灶，但容易损伤腹腔和胸腔内脏器，且内植物置于病灶感染区易造成术后内植物不融合及结核杆菌的蔓延侵袭。 （2）单纯后路手术 在重建脊柱稳定性及矫正后凸畸形方面有独特优势，但在彻底清除病灶方面略显不足。 （3）前后路联合术式 虽集合了单纯前路和单纯后路手术的优势，但其缺点即术程长、术中出血量大且术后并发症发生率较高。 （4）微创术式 逐渐受到临床医生的推崇，但同样有其局限的适应证。 治疗期间有哪些注意事项？ 1.心理支持 结核患者的病程较长，经济和精神的压力较大，家属温馨陪伴，医护人员耐心介绍术前、术中、术后注意事项等； 病友间分享治疗疾病的经验，以消除患者内心不安和担忧，增强患者战胜疾病的信心。 2.饮食指导 医护人员对患者进行营养状态评估，对有营养不良风险的患者及时进行营养会诊及个性化肠内营养、静脉补液等营养支持。 进食高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉），或者口服营养蛋白粉，保证营养，需注意牛奶等要与输注的利福平隔开4h服用，以免影响利福平的吸收。 多进食富含纤维素、维生素的食物，以预防便秘。 3.疼痛管理 轻度疼痛患者给予非药物镇痛护理方案，与患者进行交流，播放患者感兴趣的舒缓音乐、视频等，分散患者注意力。 中度疼痛患者在非药物镇痛措施基础上，给予弱阿片类镇痛药物（曲马多等）联合非甾体类镇痛剂（塞来昔布钠等）。 重度疼痛患者给予强阿片类镇痛药物（吗啡、芬太尼等）联合非甾体类镇痛剂。 4.功能锻炼 术后6h，在有效控制疼痛的基础上即可进行踝泵锻炼、滑行运动。 术后第一天内可进行直腿抬高锻炼。 术后1周在保证患者安全的基础上进行腰背肌锻炼。 术后10d佩戴支具，遵循“起床三部曲”原则，逐步下床活动。 5.血栓预防 患者由于疼痛或自身对疾病的恐惧导致长期卧床缺乏锻炼，家属及医护人员指导患者进行主、被动运动等基本预防措施，观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、压痛、淤血等症状。 高危患者给予血栓弹力袜及低分子肝素药物预防。 6.制动管理 术后视患者恢复情况早日佩戴支具逐渐下床活动，一般7d左右下床活动，支具佩戴时间6~9个月。 本期的科普到这里就结束啦！脊柱结核不属于传染性疾病，早发现、早诊断、早治疗尤为重要，只要我们科学的就医，遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的原则，术后定期的随访监测，治愈率都较高。 但是，脊柱结核的治疗是一个漫长的过程，患者终年忍受疼痛侵袭。发病患者常伴随焦虑、消极等心理问题。需要我们医护人员及家属精心、细心、科学地护理才能保证患者舒适度、减少并发症的发生，促进患者早日康复。 参考文献： [1]胡斌,王洪凯,黄家菊,等.脊柱结核的发病现状及诊断方法的研究进展[J].世界最新医学信息文摘( 连续型电子期刊),2018,18 (A2):158-160． [2]Bhosale S，Prabhakar A，Srivastava S，et al．Pattern of drug resistance in primary spinal tuberculosis: a single-center study from India[J].Global Spine J,2021,11(7):1070-1075． [3]李健,武太勇,付海军,等.脊柱结核外科治疗进展[J].国际骨科学杂志,2021,42(1):18-21． [4]陈耀龙,杨引君,柳永明,等.脊柱结核治疗研究进展[J].骨科临床与研究杂志,2022,7(3):185-188. [5]王倩,张亚超,等.加速康复外科理念在脊柱结核围手术期护理中的应用效果[J].中国防痨杂志,2021,43(5):463-467.   |
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