|
从病史上看，这例患者没有神经受压的症状。微创手术有可能治愈。 应中华外科杂志之约，正在写微创脊柱外科治疗的理念。提请广大关注脊柱结核治疗的通道进行讨论。 现在就另外一例患者的治疗，展示其中的部分观点，供大家批评和参考。 微创手术能为活动期脊柱结核的治疗带来什么？ 微创手术治疗活动期脊柱结核的适应症和方法？ 适应症：保守治疗无效没有严重神经功能障碍的的活动期脊柱结核。治疗的方法：1、症状轻的者，病灶内单纯药物治疗；2、有明显脓肿、空洞，置管灌注冲洗引流局部药物治疗；3、轻度神经症状，微创治疗症状不缓解者，进一步内固定手术治疗；4、病情稳定后病灶空洞施行经皮植骨融合术；5、疼痛症状严重，没有神经症状，微创治疗加经皮外固定治疗。6、内固定手术后局部注射治疗。 活动期脊柱结核病灶是否需要彻底清除或者切除？ 如果没有严重的神经功能障碍，不主张施行彻底的病灶清除或者切除来治疗脊柱结核。过去的观点认为，脊柱结核就应该施行彻底的病灶清除术的观点值得商榷。脊柱结核的病理和预后远远没有肿瘤那么可怕，治疗上也应该区别于脊柱肿瘤。临床治疗发现，脊柱结核病灶清除的重要性明显低于医生的预测，因此不主张用根治的方法方法治疗炎症性病变。 如果单纯发生了脊柱结核，应用敏感的抗结核药物就可以治愈疾病。一旦发生耐药性脊柱结核，解决问题的关键是交给药理学家，而不是拿着手术刀的外科医生。如果脊柱结核出现的各种病理变化，导致了神经功能障碍。在药物有效的前提下，手术内固定治疗才会有疗效。手术的主要目的是解除压迫、尽可能恢复脊柱的正常排列结构。脊柱结核术后复发的原因除了手术技巧外，病灶对抗结核药物的反应是一个重要因素。寄希望于彻底的病灶清除或切除，损伤是得不偿失。扩大切除对脊柱本身造成的损伤过大、稳定性丢失过多。 因此主张仅仅切除导致神经损伤的部分，矫正脊柱畸形，就达到了手术的目的。病灶清除不彻底，容易复发的因素，可以部分由术后提高局部药物浓度，达到预防复发的目的。同时减少开放手术的例数，就可以降低开放手术并发症发生的次数。 开放手术后病灶内是否可以放置引流？ 答案是肯定的。现在的观点认为，病灶清除术后出现复发病例是引流物导致伤口的不愈合和窦道形成。其实这是错误的概念，病灶内结核杆菌过多才是脊柱结核复发的重要原因。与手术相关的原因第一是手术准备和时机选择有问题，第二是手术的技巧有问题，有的医生其实施行的是单纯的脊柱结核放脓术。复发与放置引流物与否关系并不大。引流物将术后的坏死、渗出引流到体外，同时提高病灶内的药物浓度，当病灶的结核杆菌被杀死后，再拔出引流物伤口多能够愈合。 最佳的脊柱结核治疗方法是什么？ 在理论不断翻新、方法层出不穷的今天，如何掌握选择最佳的治疗方法哪？疗效好、创伤小、风险小、花费少，是医患双方共同追求的目标。 内固定手术是治疗脊柱结核的重要手段还是目的？ 特殊情况下的内固定手术是重要手段，杀死结核杆菌才是目的。方先之等前辈倡导的病灶清除术，已经成为人类与结核病对抗中的一个里程碑。在几十年的外科临床实践中，手术方法几乎用来解决各种的病理变化。随着现代脊柱外科技术的发展，尤其是金属表面结核杆菌黏附特性的研究结论，更增加了脊柱外科医生在活动期病灶放置内置物的信心。 活动期脊柱结核内固定治疗的脊髓减压效果、恢复脊柱稳定性，对患者的活动限制明显优于单纯植骨术。因此受到脊柱外科医生的喜爱。脊柱外科医师手术的技巧如此娴熟，治疗内容如此广泛，因此形成一种倾向，彻底清除和切除病灶，甚至硬化骨，来保证病灶清除的干净程度，来降低和保证病灶不复发。以为脊柱结核成为继外伤、退行性变、肿瘤之后，下一个可以广泛应用内固定的领域。 在这样积极内固定手术治疗的热趋势中，应该保持清醒的头脑。防止混淆脊柱结核治疗的目和手段的关系，形成对疾病的过度治疗。推荐活动期脊柱结核内固定治疗的适应症为：中重度以上的神经功能障碍和有症状的脊柱畸形。标准是人制订的，临床应用中有其灵活性。 临床治疗中不乏严重神经功能障碍，经过卧床休息加药物治疗痊愈的病例。也不乏畸形没有任何神经症状的病例。 微创手术如何与保守治疗和开放内固定手术相辅相成？ 介于保守和内固定手术之间的微创手术，其选择灵活和收放自如。症状和椎体破坏轻的病例，可以继续保守治疗。一旦病情加重，再行微创治疗。症状和破坏严重或者无法耐受手术的病例，如果不接受手术可以先行微创治疗，如果病情缓解可以不再接受开放手术。如果病情加重，可以进一步开放内固定手术，这时经过一段时间的微创治疗，患者一般情况好转，也为进一步的内固定手术治疗奠定了一个良好的基础。同时开放手术后再进行局部的化疗是降低开放手术复发率的一个有效方法。 正确理解疾病治疗的阶梯性，也是治疗脊柱结核的一个重要概念。微创手术不是脊柱结核的终极治疗，部分患者仍然需要进一步的开放内固定手术，比例大约是5－8％。加上直接接受内固定手术的病例，需要接受内固定手术治疗的病例大约是25％。而开放手术后复发，施行微创治疗的病例，大约也是5－8%。 单纯病灶清除术是可以放弃的手术方法？ CT引导下微创手术病灶处理的技术已经达到了单纯病灶清除术可以达到的目的，但是微创手术带来的好处是开放病灶清除术所不能比拟的。活动期脊柱结核的治疗大致可以分为三种方法，保守药物治疗、微创治疗、内固定手术（有或无微创治疗）。 是否所有的脊柱结核都适用于内固定手术治疗？ 脊柱结核不是单纯的一种疾病，它是全身疾病的一部分，患者合并其他部位的结核病。患者发生其他免疫性的疾病后，也往往容易再合并发生脊柱结核。因此脊柱结核发生神经损伤，需要手术的病例较少，如果合并其他系统疾病，能够接受手术治疗的病例就更少。能简不繁，能小不大是选择任何治疗方法的一个重要原则。接受内固定手术的比例大约在25％。 手术治疗脊柱结核的发展 椎弓根技术的发展为其他脊柱畸形的治疗奠定了基础，也为脊柱结核畸形的治疗提供了保障。香港手术施行的是前路病灶清除，髂骨取骨和或前路、后路内固定。最新的脊柱后凸畸形从后路一期切除残留椎体的附件，施行病灶清除、经后路植骨，椎弓根内固定矫正脊柱后凸畸形。避免了一期两次手术或者两期两次手术，同时脊髓减压更彻底，畸形矫正更不容易丢失。加上局部微创用药，克服了后路病灶难以彻底的难题，降低了术后复发的风险。 由于并发症因素无法接受开放手术治疗的病例 由于原发病的原因，部分患者长期应用免疫抑制剂，或者长期化疗。如：肾移植术后合并脊柱结核、系统性红斑狼疮合并脊柱结核、过敏性紫癜发生脊柱结核、白血病发生脊柱结核。这样的患者单纯抗结核治疗疗效难以奏效，微创治疗为患者带来了希望和初步的治疗结果。 由于经济因素无法接受治疗患者的处理 许多脊柱结核患者是弱势群体，各种慈善机构的项目没有涵盖脊柱结核的内容。在医疗保险不覆盖，医疗单位自负盈亏的条件下，这部分患者的治疗脱离了医生可以治疗的范围之外。他们同是同样价值的生命，他们的疾病同样应该得到救治。微创治疗同样为他们带来了希望和初步的治疗结果。 炎症性病变的治疗方法不能等同于肿瘤性病变的治疗方法 勿庸置疑，近几年脊柱外科医生的手术技术水平有飞速的发展。病灶切除、病椎切除对许多脊柱外科医生来说已经不是严峻的挑战。许多脊柱结核的病理改变已经不需要施行手术治疗，如果将接近愈合期的硬化骨也切除，脊柱结核的手术适应症岂不是更加扩大了？这是与外科发展趋势相背道而驰的。 腰椎结核是否需要手术治疗值得商榷 由于结构的特点，腰椎结核很少发生神经压迫症状。多数不需要手术治疗。 这是五一长假中的总结，不够条理，请指正。 
|
|
|
