脊柱结核手术治疗现状及进展

     脊柱结核是最常见的肺外继发性结核病，约占骨关节结核的50%，如不及时诊治，极易导致脊髓、神经压迫而出现瘫痪。脊柱结核中胸椎结核（48.03%）和腰椎结核（42.36%）最为常见，其次为胸腰椎结核（29.58%），而颈椎结核（5.39%）和骶椎结核（4.22%）则相对少见。脊柱结核常引起脓肿形成、脊髓功能障碍、脊柱失稳以及后凸畸形等并发症。多数脊柱结核可通过非手术治疗获得痊愈，手术治疗是脊柱结核治疗的终极手段，其目的是清除病灶，解除脊髓、神经压迫，矫正后凸畸形和重建脊柱稳定性。目前脊柱结核手术入路主要有前路、后路、前后联合入路及微创术式，这些术式各有优缺点，并有各自的适应证。本文就近年脊柱结核相关研究中的手术适应证及不同术式的优缺点作如下综述。

术前药物治疗

术前规范的抗结核治疗是脊柱结核治疗的必要环节，不仅可以抑制病灶内结核分枝杆菌的生长、减少其数量，同时还可以控制结核分枝杆菌在体内的全身活动，以达到术前的静止或稳定状态，避免术后结核分枝杆菌在体内播散。术前规范抗结核药物治疗通常使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联经典组合，但对于术前规范抗结核药物治疗时间尚存在一定争议。大多数学者认为术前应规范抗结核药物治疗2~4周。Yin等对31例多节段胸椎结核患者术前抗结核药物治疗3~17d，平均6.6d，术后并未发生结核分枝杆菌播散，有效矫正了后凸畸形并获得了良好的植骨融合。

     脊柱结核手术治疗适应证：①椎体结构破坏明显，继发脊柱失稳；②脊髓和马尾神经受压，或出现截瘫；③病灶内有较大的死骨、空洞及寒性脓肿，窦道经久不愈；④出现严重或进行性后凸畸形；⑤非手术治疗效果不佳；⑥出现耐药或多重耐药情况。此外，为挽救神经功能，Mak等提出脊柱结核急诊手术的适应证：①神经功能进行性缺损恶化；②脊柱畸形持续恶化；③非手术治疗失败，合并神经功能及脊柱畸形持续恶化或脓肿及脊柱失稳引起剧烈疼痛；④诊断难以明确（无法通过镜检、培养或PCR等方法获得准确的微生物学诊断）。

手术方法

植骨融合   脊柱结核患者行手术治疗，病灶清除后不可避免地存在骨缺损问题，往往通过植骨融合来重塑脊柱的稳定性并部分矫正脊柱后凸畸形，包括自体骨移植、同种异体骨移植和金属置入物。其中自体骨是最佳的植骨材料，主要来自自体髂嵴、肋骨和腓骨。相对于异体骨和人工骨，自体骨具有更好的生物相容性，免疫排斥反应较低。He等认为在选择植骨材料时应首选自体髂骨，因为其血管生成速度和骨化速度更快，但患者的供体部位可能会出现并发症，发生率达10%，其中供体部位慢性疼痛的发生率近40%。

同种异体骨移植物主要来自冷冻的股骨、肱骨和髂嵴，避免了患者自身供体部位出现相应的并发症。Yin等对接受环状同种异体移植骨治疗的青少年脊柱结核患者进行回顾性分析发现，接受手术的25例患者术后3个月内均获得了植骨融合，并且所有伤口愈合良好，无移植排斥反应发生。

目前也有不少临床医师会选择金属置入物（钛网）来发挥支架作用，同时其内混有自体骨等植骨材料，术后通过自身骨组织的长入与爬行替代而实现植骨融合。有研究发现，钛网能够提供牢固的结构性支持作用，且具有良好的植骨融合率和矫正后凸畸形、恢复椎体高度的能力，在治疗多节段脊柱结核时疗效显著。Gao等研究发现，对于单节段脊柱结核，钛网可获得与自体髂骨相当的临床疗效，其治疗多节段脊柱结核的疗效可能优于自体髂骨。对于在结核病灶中应用金属置入物以稳定缺损脊柱一直存在争议，因为细菌可以在置入物表面产生多糖/蛋白质膜，从而躲避机体的免疫反应和抗结核药物的杀菌作用，容易导致置入物融合失败和病情的复发。但也有研究表明钛网对结核分枝杆菌的黏附力很低，使用钛网不会导致感染扩散。这也可能与规范的药物治疗、彻底的清创、病灶的严重程度和患者的基础状况等因素相关。笔者认为，避免自体骨移植后的并发症及同种异体骨移植后的免疫排斥，可以在彻底清创和规范药物治疗的前提下对基础状况相对良好的患者使用钛网，当然也需要综合考虑患者意愿及医院条件等因素。

内固定    脊柱结核患者植骨后尚需行内固定术以增加节段稳定性，促进植骨融合和防止结核复发。目前内固定方式主要有长节段固定（跨越患椎上下至少各2个运动单元固定）、短节段固定（对患椎上下各1个运动单元固定）和单节段固定（针对单节段脊柱结核仅在病变节段行内固定）。相比而言，单节段固定保留了更多的脊柱运动功能。Wang等还总结了单节段固定的适应证及禁忌证，适应证：①病灶仅涉及单个运动节段；②相邻椎体间存在置入内固定装置的能力；③存在通过前路进行植骨的能力。禁忌证：①脊柱后凸角度>30°；②伴有骨质疏松症；③曾患脊柱骨性疾病且已治愈，但因患脊柱结核需行截骨术。

微创手术

经单纯药物治疗后症状并未缓解且椎管没有受压的活动期脊柱结核患者可采取微创手术治疗。近年来，脊柱微创技术发展迅速，借助胸腔镜或腹腔镜进行经皮穿刺，应用微创的方法对结核病灶进行清创、药物灌注、植骨融合和内固定的手术方式近年来也有报道，其具有微创、安全和并发症发生率低等优点。Garg等回顾分析了22例经微创手术治疗的脊柱结核患者资料，术后所有患者神经功能均得到不同程度改善，术后2例出现并发症；胸椎和腰椎后凸角度分别由术前13.3°±4.3°和32.8°±2.8°矫正至术后10.8°±2.8°和24.3°±10°，末次随访时分别平均为12.8°和27.0°。Lü等对50例胸椎结核患者进行了微创手术，后凸角度从术前30.2°±0.2°矫正至18.5°±8.5°，矫正率为38.7%，末次随访时平均丢失1.3%。与前述3种入路手术的后凸畸形矫正率相比，微创手术显然相对不足。此外，微创手术不能应用于胸膜粘连及呼吸功能障碍难以耐受手术者，同时由于微创技术学习曲线陡峭、后凸畸形矫正率低等缺点导致其尚未普及。因此笔者认为当前对于符合条件且有主观意愿的患者，在术者熟练掌握该术式的基础上可以适当开展。

结语和展望

对脊柱结核患者采取手术治疗时，需要个性化地掌握术前抗结核治疗时间，灵活把握手术时机，不必过于拘泥。当前3种常规术式各有其优缺点，临床上并不存在一种“万能术式”，不能一味追捧专注某一术式。在选择术式时，需要临床医师在熟练、灵活掌握其优缺点和适应证的基础上，综合考虑经济、患者意愿及医院软硬件条件等各方面因素。当然，随着微创技术在临床各学科的广泛应用和水平的提高，其在治疗脊柱结核方面也定会有所突破。

原文来源：脊柱外科杂志2018年第16卷第4期