脊柱结核301临床分型的方法

脊柱结核301临床分型的方法

全网发布：2009-08-06 08:10 发表者：张西峰(访问人次：1942)

脊柱结核301临床分型的方法

一、脊柱结核301临床分型的方法根据病灶是否在活动期还是稳定期将脊柱结核分为2型，再根据有无脊髓神经损伤症状、畸形的程度，再分为4个亚型。137例脊柱结核在各型所占比例见表1. 各型所占比例：表1 分型 I型 II型 合计亚型 IA型 IB型 IIA型 IIB型 合计例数 131 35 6 1 173 百分比 75.7% 20.2% 3.5% 0.6% 100% 二、各型的特点和治疗方法 北京301医院骨科张西峰

1、活动期无脊髓神经损伤症状（IA型）：无或有典型的结核病症状，血沉快，局部疼痛，腰背僵，无或后凸畸形<40度，没有脊髓神经损伤症状。治疗：抗结核药物治疗，微创治疗，特殊情况选择开放手术治疗。（例1）

2、活动期有脊髓神经损伤症状（IB型）：无或有典型的结核病症状，血沉快，局部疼痛，腰背僵，有脊髓神经损伤。另外该型中还包含无脊髓神经损伤，后凸畸形>40度或者畸形进展有出现脊髓神经损伤风险的病例。治疗：抗结核药物治疗，部分选择微创治疗，主要选择开放手术治疗。（例2，例3）

3、稳定期无脊髓神经损伤（IIA型）：无结核病症状，血沉正常，局部没有疼痛，无腰背僵，后凸畸形多>40度，没有脊髓神经损伤症状。治疗：不需要抗结核治疗，开放手术矫正畸形或者继发症状。（例4）

4、稳定期有脊髓神经损伤（IIB型）：无结核病症状，血沉正常，局部没有疼痛，后凸畸形多>40度，有脊髓神经损伤症状。治疗：不需要抗结核治疗，开放手术解除脊髓压迫、矫正畸形。（例5）

三、301分型系统的可信度和可重复性分析

四、临床验证按此分型方法进行前瞻性研究，外科治疗57例，男27例，女30例；年龄5~86岁，平均44.3岁。IA型49例，47例单纯微创治疗，2例开放手术治疗。IB型7例，直接开放手术1例，开放手术局部化疗6例（内固定5例），1例胸7~8结核脊髓神经损伤伴肾衰微创治疗期间死亡。IIA 1例，开放手术治疗。IIB 0例。随访15~28个月，平均随访22月，未发现复发病例。讨论脊柱结核临床分型决定了对其本质的认识，决定以后脊柱结核外科治疗的方向。现在的各种分型方法无助于临床医生对适应症的选择，是脊柱结核外科治疗方法选择迥异的原因之一。脊柱结核分型的决定因素炎症、脊髓神经损伤、畸形是脊柱结核分型的决定因素也是治疗的决定因素。脊柱是否感染了结核杆菌决定者是否需要进行抗结核治疗，由此将脊柱结核分为I型和II型。I型患者需要抗结核治疗，II型患者不需要抗结核治疗。脊柱结核出现了脊髓神经损伤症状提示患者的病情危重，非开放手术治疗病情多数无法得到缓解，是开放手术的绝对适应症。从方先之等的数据也可以看到，是否有脊髓神经损伤症状对预后有决定性影响。由此再将各型分为无脊髓神经损伤和有脊髓神经损伤两个亚型，总共将脊柱结核分为2型4个亚型。从表1可见：活动期的病例约占总数的95%，稳定期的病例接受外科治疗的仅仅不到5%。活动期脊柱结核出现脊髓神经损伤的为20.2%，稳定期出现脊髓神经损伤的仅仅为0.6%。脊柱结核包涵三种主要的病理变化：炎症、脊髓神经损伤、畸形。而畸形到什么程度适应于手术治疗？引人而异。IA型的脊柱结核患者后凸畸形多<40度，经过恰当治疗，得到痊愈。IB型患者有脊髓神经损伤症状，即使没有脊髓神经损伤症状，后凸畸形>40度，畸形有进一步发展出现脊髓神经损伤的风险。IIA型的患者病灶的炎症得到治愈，如果后凸畸形<40度，患者多不需要进行临床干预。需要临床矫形的患者后凸畸形多>40度。IIB型患者病灶愈合后出现了脊髓神经损伤症状，畸形也往往>40度，这是目前脊柱结核中治疗风险最大的一种类型。建议一般单位不要开展该类型的手术。因此301脊柱结核临床分型的主要依据就是前两者的病理改变，参考第三种病例改变。过去主张的病理变化如：脓肿、空洞、死骨、窦道形成等仅仅是治疗参考的指标，不是该分型的决定因素。各种影像学的参考意义 MRI的软组织分辨率高, 能较好的发现椎管内脊髓等的受累范围和病变性质, 有利于脊柱结核早期诊断和晚期病灶是否稳定的评价。CT 对骨硬化、钙化和死骨的显示较好，对于手术治疗有较大帮助[江绍禹]。影像学严重程度与临床症状不平行，影像学可以表现很重，临床症状可以很轻，反之也然。因此MRI是分型的重要因素，不是决定因素，X线片和CT不是临床分型的重要因素更不是决定因素。影像学方法是临床治疗的重要参考资料。脊柱结核分期治疗的概念现代社会生活节奏加快，人们在疾病的治疗过程中也过分求快，由此产生不少争议。如何能将就是将大多数活动期病变转化为稳定期病变，也许这种争议会减少一些。对于炎症、脊髓神经损伤、畸形同期解决这三个问题是理想的，也是比较困难的。比较稳妥的方法是，几个难题逐个击破。在炎症的急性期手术，外科创伤大，容易导致术中、术后并发症。如果能够控制和治愈炎症，使IA和IB能够痊愈或者进入IIA，这样接近80%的病人就不再需要开放手术或者不需要在炎症治疗了。II型脊柱结核手术不存在炎症扩散的风险，也比I型安全许多。脊柱结核死亡主要发生于IB，因此在此型实施手术要慎重。如何动态看待脊柱结核分型的变化与特发性脊柱侧弯的畸形不同，脊柱结核造成的炎症是动态变化的，继发椎体破坏造成的畸形也是动态变化的。比如成人的IA经过治疗多数畸形<40度，是不进展的。而儿童的IA经过治疗，病灶稳定后畸形是进展的。这些患者后凸畸形逐渐增大，需要外科干预成为IIA，如果IIA不干预，畸形有可能进一步发展进入IIB。而IIB期的治疗效果就不是非常乐观[林羽,Moom MS, Rajasekaran S]。 脊柱结核患者，如果病灶没有彻底治愈，相邻病椎没有融合，后凸畸形会逐渐加重。发育期的儿童和青少年患者即使病灶治愈，由于后部结构的生长和发育，后凸畸形也可能进一步加重。IA和IIA没有脊髓神经损伤症状的患者，治疗后预后较好。而一旦出现脊髓神经损伤症状，进入IB或者IIB治疗的效果就大打折扣[林羽]。随访的意义在于对病情进展的后凸畸形进行适时矫形治疗，防止发展出现脊髓神经损伤。窦道和脓肿不是分型的决定因素椎旁脓肿不会产生症状，即使椎管内单纯脓肿也多不产生症状。通过有效引流，即可有效缓解临床症状。窦道形成后，椎旁几乎没有脓肿，如果没有脊髓神经损伤症状，单纯为切除窦道的手术可以被微创置管提高病灶药物的方法替代。慢性窦道的患者多数没有脊髓神经损伤症状，数十年窦道不愈合合并畸形的病例，适用于病椎切除、畸形矫正手术等方法治疗。由此可见单纯脓肿和窦道不是十分严重的病情，不是分型的决定因素。空洞和死骨不是分型的重要因素 有观点认为，死骨是脊柱结核不愈和复发的原因。在本组治疗的过程中，仅仅发现1例术后窦道形成的病例，死骨与窦道不愈合有直接的关系。经过加压冲洗，死骨从窦道口排除后，窦道愈合。死骨造成症状如此低的发生率，而以此作为手术适应症显然是不合适的。骨科医生对脊柱结核死骨的恐惧来源于既往错误的认识，认为死骨是脊柱结核复发的罪魁祸首，也是造成脊柱结核病灶清除术和内固定术扩大的部分原因。死骨是脊柱结核的一种病理改变，没有彻底杀死的脊柱结核杆菌才是脊柱结核复发的根源。持续局部化疗杀死结核杆菌后，死骨被纤维组织包裹，进一步瘢痕化或骨化，成为稳定病灶的一部分。没有导致神经压迫症状的死骨就不是开放手术的适应症，也不作为分型的依据。组织学分型对临床分型没有决定意义渗出、增生、坏死组织学分型反映了脊柱结核的病理变化过程，可是我们无法根据病理改变制订治疗方案。影像学方法显示了脊柱结核的各种病理特点，如：脓肿、空洞、死骨、窦道等等，可是影像学改变却与临床表现不平行。影像学可以表现很重，临床表现非常轻。有的脓肿非常小，可是一直在椎管内发展，很快造成脊髓压迫症状。无论渗出为主、增生为主还是坏死为主的病变均可以出现脊髓神经损伤症状。因此目前的组织学分型和影像学分型对临床分型和治疗，没有决定意义，只有参考意义。

脊柱结核301临床分型的意义

1、 明确了脊柱结核临床特征构成 按照301临床分型方法可以知道，目前脊柱结核大约95%的患者处于活动期，抗结核治疗是首要目标。按照这个目标，广泛开展微创方法，最后需要开放手术治疗的比例约为20%。从这个分型方法，医生可以对遇到的每一个脊柱结核进行大致定位，根据患者的临床症状大致评估患者病情的严重程度，治疗的方法，预后。对克服脊柱结核手术泛化有一定的指导意义。互联网医生社区“丁香园”调查显示：49家医院既往1年共治疗1502例脊柱结核，其中开放手术1120例(75%)，保守治疗382例(25%)。

2、 统一疾病入选的标准统一疗效判断 脊柱结核临床表现差异很大，缺乏有指导意义的临床分型标准，也是目前脊柱结核临床治疗方法选择迥异的原因之一。在各种学术著作中，可以看到各种各样的分类分型方法，如根据年龄、治愈后复发、脊髓神经损伤、部位等等。由于病例入选方法不统一，客观上造成对这些新的治疗方法无法进行优劣性判断。301临床分型方法，能客观评价脊柱结核的严重程度，是今后判断各种治疗方法优劣的可以参考的评价标准之一。

3、 开展前瞻性临床研究的基础 病人不是临床试验动物，对有明确疗效的方法，设立手术对照组不是符合医学伦理的行为。比如对没有神经压迫症状的单纯脊柱结核脓肿，如果知道微创治疗可以治愈，故意设立开放手术治疗组，是不恰当的行为。而对有神经压迫症状的脊柱结核脓肿开展前瞻性研究，可以降低患者的手术风险、降低手术费用、阶梯治疗进退有度、促进医患和谐，则符合医学伦理规范。

4、 对现今医疗环境下开展医疗工作具有一定的指导意义 患者就诊的主诉是需要医生集中精力解决的问题。随着现代影像学的发展，医生可以借助辅助手段对病变进行各种评价，据此制定手术方案。如果过分依赖影像学的检查结果，容易导致唯影像学治疗，产生过分医疗等副作用。301临床分型方法，以患者的症状为主，影像学检查为辅，阶梯治疗策略，从多方面缓解了可能造成的医患矛盾，促进社会和谐更好地为患者服务。

5、 对于明晰脊柱结核的手术适应症有一定帮助 各种学术会议、著作等等都在强调，药物治疗是脊柱结核根本手术，手术治疗是产生一定病理变化后的辅助手段。由于医学教科书，一直沿用几十年不变的标准，与日新月异的技术、理念的发展产生了明显的阶梯差异，造成脊柱结核治疗方法极大的争议。本分型方法有助于这种争议的弥合。脊柱结核301临床分型是微创方法治疗脊柱结核的理论依据。突破传统的外科思维，将手术室搬进放射科，或将放射科搬进手术室，是外科发展的方向。突破脊柱结核传统观点，重新认识病理变化对临床的意义是脊柱结核治疗进步的前提。对脊柱结核进行临床分型是重新认识脊柱结核的基础，将微创方法引进脊柱结核治疗是脊柱结核治疗的又一进步。 微创方法治疗脊柱结核的发展经过近10年约260例临床应用，微创方法治疗脊柱结核已经显示出比传统方法的优势。微创理念、观点、技术对这种炎症性疾病的治疗一定会产生影响，但是该方法还不是一种普及的方法，原因：

1、传统认识的定式 目前的各种教育方法依然将外科方法列为主要的治疗脊柱结核的方法，因此医生的选择从正统的方向上是正确的；

2、这种方法属于学科交叉产生的技术 该方法需要外科医生掌握结核病治疗的理论和方法，掌握了脊柱结核开放治疗的技术，突破常规脊柱结核治疗的理念，在影像学引导下完成的技术。开展该技术的前提是外科医生有影像学科CT机人员的帮助，而两组人员属于不同的科室，这是该技术的一个瓶颈。

3、目前的收费管理不符合经济学规律 现在国家的疾病收费标准是按照治疗过程中的投入收费的，不是按照治愈疾病计算费用，因此就促使产生了感冒治疗费用越来越高的结果。微创手术与开发手术治疗脊柱结核，即使治疗的结果相同，治疗过程中的投入有成倍的差异，而微创手术治疗脊柱结核的费用低廉，这个差异将成为微创治疗脊柱结核推广的一个障碍。这是一个医学管理课题，医务人员无法克服的问题。

发表于：2009-04-26 20:14

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