脊柱结核伴脊柱后凸畸形的入路选择

martinbigbird 2023-08-25 发布于广东

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一、概述

脊柱结核是最常见的骨关节结核，结核病变合并的椎体塌陷极易引起脊柱后凸畸形，严重时可造成神经损害。经单纯后入路途径行结核病灶清除、内固定和矫正脊柱后凸畸形的方法是一种创伤小、疗效佳的方法。该术式入路简单，既能避免前入路手术对胸腔及腹腔脏器的干扰，又能有效矫正脊柱后凸畸形，且术中及术后并发症相对较少。

二、技术要点

① 适应证

1.胸、腰椎脊柱结核，合并脊柱后凸畸形者。

2.椎管内脓肿或死骨致椎管狭窄、脊髓压迫者。

3.病灶骨破坏、椎旁脓肿以一侧为主，另一侧病变较轻者。

4.椎体及椎间盘破坏引起脊柱不稳者。

5.后方附件结核及脓肿形成者。

② 禁忌证

1.颈椎结核合并脊柱后凸畸形者。

2.治愈型结核合并脊柱后凸畸形者。

3.患者有严重骨质疏松或多器官功能障碍，难以耐受手术者。

③ 手术方法

1.术前准备术前行脊柱X线片、CT及MRI检查，了解病变类型、范围及破坏程度；完善胸部X线片、心电图、心肺功能等检查，排除心肺手术禁忌疾病，行呼吸功能锻炼；完善血常规及肝、肾功能检查，排查并纠正重度贫血、低蛋白血症；监测红细胞沉降率、C反应蛋白，结核抗体，结核菌素试验，了解结核炎症反应程度。对于无法明确诊断者，需要与脊柱肿瘤、脊柱化脓性炎症等相鉴别，行穿刺活检及细菌培养。

卧床休息，脊柱制动，对于高胸段脊柱结核予以颅环弓牵引，术前2周的正规抗结核治疗，异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺联合应用，待全身中毒症状明显减轻，全身营养状况好转，即可手术。合并神经功能障碍的患者术前至少抗结核治疗1周，若瘫痪症状明显，在足量、规范抗结核治疗后，若无其他禁忌证，应及早手术治疗，挽救神经功能。对合并活动期肺结核的患者，务必做好防护隔离工作。

2.麻醉

气管内插管，全身麻醉。

3.体位

患者俯卧于弓形架。

4.手术操作具体步骤

以病变椎体为中心向上、下延伸2～3个椎体，通过C臂透视确认，显露病椎及其上、下各2个正常节段。于病变椎体邻近的上、下2个椎体置入椎弓根螺钉，对于病椎，若椎弓根骨质未被明显破坏，亦可置入较短的椎弓根螺钉。选择病变严重、骨质破坏明显、椎旁脓肿较多的一侧作为手术侧。临时固定非减压侧，切除病椎棘突，去除手术侧间隙对应的椎板及关节突关节，胸椎则需切除下位椎体的肋骨及肋骨头（约5cm）。

切除黄韧带，显露硬脊膜囊及上、下位神经根。在椎间隙水平牵开硬脊膜予以保护，并保护相邻的上、下位神经根。对于胸椎，为使视野开阔，可切断并结扎患椎单侧的肋间神经，用神经剥离子将硬脊膜保护好，以防操作时对其造成推动和牵拉。先清除椎管内脓肿，减轻脊髓的压迫，再通过侧后方清除椎间隙病灶，利用椎间隙空间向上、下方彻底清除上、下椎体内病灶，直至健康骨质。

减压侧固定棒预弯成术前计划的矢状面外形，对侧临时固定棒行相似调整，两侧交替固定，逐渐矫正脊柱后凸畸形，如果有关节突自发性融合，则在矫形操作前行关节突松解。暂时锁紧非减压侧螺钉，松开并去除减压侧固定棒。用过氧化氢及生理盐水反复冲洗术野，探测病灶清除后遗留骨缺损的形状和大小，修整植骨床，取自体髂骨块行椎体间植骨；或取适当长度和直径的钛网，用自体骨填充钛网，若自体骨不足，钛网两端填充自体骨，钛网中间部分可填充同种异体骨。

重新安装减压侧固定棒，两侧交替适当加压后完全锁紧螺钉。再次透视，确定脊柱后凸畸形矫正满意、椎体高度恢复及内固定位置满意后，在病变节段行椎板、关节突及棘突间植骨融合。病灶区放置链霉素1.0g，异烟肼0.3g，放置引流，关闭切口。清除的病灶组织送病理学检查。

5.术后处理

术后常规行生命体征监护，加强营养支持。引流量小于20ml/24h拔除伤口引流管。术后3～6个月佩戴支具保护，术后继续术前抗结核治疗方案18个月，抗结核治疗的同时予以护肝药物保护肝功能，定期复查肝功能。

术后3个月、6个月、9个月、12个月及18个月对所有病例进行随访，以后每隔1年随访1次。随访内容包括临床症状的缓解、实验室指标（红细胞沉降率及肝肾功能）、神经功能评估、后凸角测量和植骨融合情况。

三、典型病例

患者女性，46岁。主因“腰背部疼痛5年，双下肢乏力3个月”入院。5年前无明显诱因出现腰背部疼痛，活动时加重，当地医院诊断为胸腰椎骨质破坏，予抗结核治疗后疼痛好转。3个月前出现腰背部疼痛加重，无法站立，伴双下肢乏力，神经功能ASIA分级C级。既往有陈旧性肺结核病史。诊断为“胸腰椎结核并后凸畸形”。

入院后积极抗结核治疗，并行CT引导下腰大肌脓肿穿刺引流，患者瘫痪症状进行性加重。采用单纯经后入路病灶清除、椎体间植骨融合、钉棒内固定术治疗，切除T12棘突、T12右侧椎板及下关节突、L1右侧上关节突，保留左侧关节突关节，经后方一个切口、一次手术清除结核病灶，同时行椎体间钛网支撑植骨，脊柱后凸矫正术。手术后患者腰背部疼痛症状缓解，下肢神经功能明显改善，出院时ASIA分级恢复至D级。术后6个月随访时神经功能ASIA分级恢复至E级，抗结核治疗18个月后结核完全治愈。（图1～图3）

图1 术前检查

A.术前X线检查提示T12椎体塌陷，胸腰段脊柱后凸畸形；

B～E.术前CT提示T12及L1椎体破坏，塌陷，后凸畸形，椎管受压；

F～G.术前MRI显示椎体塌陷、椎管受压、右侧腰大肌脓肿。

图2 术前及术中处理

A、B.术前行CT引导下穿刺引流并局部小剂量异烟肼输注；

C.术中临时固定一侧钛棒；

D、E.从右侧对结核病灶进行清除、并依次置入2枚异型钛网；

F.透视确定钛网位置良好。

图3 术后及随访

A.术后X线复查示钛网位置良好，后凸畸形矫正；

B、C.术后CT检查示钛网位置良好，植骨面贴合牢固；

D.术后2年随访X线示钛网位置良好，未见明显下沉及松动，未见明显后凸畸形；

E.术后2年随访CT钛网植骨融合。

四、手术并发症及其防治

1.神经损伤

在行胸椎病灶清除时，可切除部分肋骨并切断同序列的肋间神经，以扩大手术视野，减少对脊髓的牵拉，便于术中清除病灶；操作仔细、手法轻巧、准确，在行前方病灶清除和矫形时特别注意对脊髓的保护；矫形过程不宜过快，对于严重脊柱后凸畸形患者需反复交替换棒逐渐矫形，避免对脊髓的牵拉；术中应用躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials, SEP）和运动诱发电位（motor evoked potentials, MEP）全程监测脊髓功能。

2.大血管损伤

清除前方病灶时，避免暴力操作，避免在椎旁软组织中盲目操作，损伤前方主动脉和腔静脉，引起大出血致休克死亡。

3.胸膜损伤

操作应轻柔，行骨膜下剥离。如果损伤胸膜，须及时修补损伤，术后密切观察。一般发生气胸或血胸较多，应及时予以引流。

4.内固定失败的防治

术中做到置钉精准、病椎置钉，增加稳定性，植骨充分、牢固、稳定，术前、术后抗骨质疏松治疗，术后佩戴支具保护。

5.结核复发

全程规范化抗结核药物治疗，注意耐药菌的药物调整，术中清除病灶及脓肿彻底，术后营养支持治疗。

五、优点及缺点

① 优点

1.一期行后入路手术能在一个手术体位、一个切口、一次手术同时完成病灶清除、神经减压、椎体间植骨、矫形固定等步骤，创伤小。

2.手术入路无复杂解剖结构，手术相关并发症少。