北京徐启明大夫专题讲座：“不死的癌症”——强直性脊柱炎

不死之癌

强直性脊柱炎（AS）病因尚不明确，属自身免疫性疾病。是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。该病病因尚不明确，是以脊柱为主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化。强直性脊柱炎虽然不一定造成直接的死亡，但往往一辈子都被病所折磨，这类疾病就习惯性称为不死的癌症。意指虽然不死，但是所受的折磨和伤害和癌症也差不多。

临床表现

1

骶髂关节炎

约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿。

2

脊柱后凸畸形

胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。

3

周围关节炎

约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于上肢。肩关节受累时，关节活动受限，疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受限。侵犯髋关节时则关节呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难。

X线检查

对于强直性脊柱炎的诊断，HLA－B27（人体白细胞抗原）有一定的诊断意义；但最重要的诊断依据还是X线检查。

骶髂关节

98%～100%病例早期即有骶髂关节的X线改变，是本病诊断的重要依据。早期X线表现为骶髂关节炎，病变一般在骶髂关节的中下部开始，为两侧性。

脊柱

脊柱病变脊柱病变的X线表现，早期为普遍性骨质疏松，椎小关节及椎体骨小梁模糊（脱钙），椎体呈“方形椎”。病变发展至胸椎和颈椎椎间小关节，间盘间隙发生钙化，纤维环和前纵韧带钙化、骨化、韧带骨赘形成，使相邻椎体连合，形成椎体间骨桥，呈最有特征的“竹节样脊柱”。

药物治疗

非甾体类药物

有消炎止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用。副作用为胃肠反应、肾脏损害、延长出血时间等。妊娠及哺乳期妇女，更应特别注意。

柳氮黄吡啶

副作用主要为消化道症状、皮疹、血象及肝功改变等，但均少见。用药期间宜定期检查血象及肝肾功能。

甲氨蝶呤

据报道疗效与SSZ相似。口服和静脉用药疗效相似。副作用有胃肠反应、骨髓抑制、口腔炎、脱发等，用药期间定期查肝功和血象，忌饮酒。

生物制剂

肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂等（如益赛普、阿达木单抗等）是目前治疗AS等脊柱关节疾病的最佳选择，有条件者应尽量选择。

手术治疗

强直性脊柱炎到了晚期，脊柱完全强直，病人驼背非常严重，需要手术矫形。手术的目的一方面改善患者外观，另一方面，提高患者功能，包括平视，行走功能，消化功能，重建腹式呼吸等。

目前的手术主要包括脊柱矫形和髋关节置换。在本专题只对脊柱矫形进行讲解，髋关节置换将在另外专题讲解。

由于晚期的强直性脊柱炎脊柱已经固定融合在畸形的位置，因此手术时需要把脊柱截断后才能矫正，这就是所谓的截骨术。常用的截骨术有Smith-Petersen截骨术、椎弓根椎体截骨等。

Smith-Petersen截骨术

Smith-Petersen等，1945年首先描述了腰椎后路楔形截骨矫正强直性脊柱炎后凸畸形，通过截除关节突等后方结构，以椎体后缘为铰链轴闭合后柱，张开前柱的椎间盘间隙实现对后凸的矫正（SPO）。单节段SPO获得的矫正度数从10°到40°不等。

▲ SPO截骨示意图

椎弓根椎体截骨

Thomasen等1985年首先描述了椎弓根椎体截骨（PSO）矫正强直性脊柱炎后凸畸形，通过切除后方椎板、椎弓根、横突，并“V”形切除前方椎体，直达前方皮质骨，以椎体前皮质骨为矫正轴，通过后方的闭合将前中柱截骨处之楔形空隙闭合。单节段PSO在腰椎、胸椎平均分别可获得35°及25°的矫正。

▲PSO截骨示意图

椎弓根螺钉固定术

截骨后脊柱处于不稳定状态，不仅无法固定于矫正的位置，而且会导致脊髓损伤乃至下肢瘫痪。因此截骨术后必须要用螺钉将脊柱固定好，并填充骨材料让脊柱融合固定。这样整个手术的主要步骤才就此结束。

▲螺钉固定脊柱的示意图

手术案例

手术成功案例分享

45岁女性，患强直性脊柱炎20年。术前只能弯腰行走，不能完全直立，过着“卑躬屈膝”的生活，饱受痛苦。通过徐大夫介绍的手术方法，先对脊柱进行截骨，再用椎弓根螺钉固定。术后患者能完全直立，生活完全自理，重新恢复“昂首挺胸”的自信。

▲术前、术后侧面照片的比较

▲术前、术后背面照片的比较（手术瘢痕不明显）

▲术前、术后脊柱X片的比较（脊柱恢复完美的S型曲线）