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医学全在线论坛 请教呀，哪位前辈，能告诉我腰椎骨结核的外科手术的预后？ - Discuz! Board 推荐阅读
1.手术适应证[1] 经过正规的抗结核药物治疗及支具制动，脊柱结核都能得到有效的治疗。脊柱结核的手术适应证是：①闭合穿刺活检阴性而需要明确病理诊断者；②脊髓受压引起神经体征；③明显畸形或椎体严重破坏；④保守治疗效果不佳的混合性感染；⑤持续疼痛或血沉持续在高位；⑥窦道形成且合并感染者。 2.手术时机 脊柱结核手术时机选择应注意以下几点：①抗结核药物规范治疗必须4周以上；②肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定；③骨病灶基本稳定，脓肿不再增大，普通细菌培养无细菌生长，混合感染得到控制；④患者一般状况好转，食欲好，体温正常或仅有低热，血沉出现明显下降趋势或接近正常；⑤糖尿病、高血压经治疗血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重合并症；⑥近期心脏、肺、肝、肾功能以及电解质等均无异常。 3.局部病灶清除 在各种手术治疗方法中，局部结核病灶的彻底清除是成功的关键，而影响病灶彻底清除的主要因素是切口的显露，因此，手术切口要做到充分。术者应根据术前影像学资料，充分评估术中可能遇到的问题及其对策，认真设计切口显露途径。尽可能做到彻底清除脓肿、坏死组织、死骨，创造一个相对理想的植骨床，要重点把握：①充分引流出脓液，特别要注意间隔脓肿、相邻脓肿的引流；②刮与切相结合，把坏死的椎间盘、终板和骨组织切除，脓肿壁以及部分洞穴内的坏死组织反复用刮匙刮除一切坏死的物质，直至创面点状出血；③擦拭，对于特别大的冷脓肿壁，可用干纱布反复擦拭，这对去除脓苔、部分坏死组织特别有效；④加压冲洗创面。作者常规应用3%双氧水、0.5%洗必泰溶液和含抗生素的生理盐水反复加压冲洗创面，以降低局部的细菌量。 通过术中大体观察不难发现，经过有效抗痨治疗后胸椎结核椎旁脓肿多范围较小，脓液粘稠，肉芽组织较成熟；而腰骶椎结核椎旁脓肿范围较大，脓液稀薄，脓腔壁薄，泥砂样死骨较多。根据病变节段的解剖特征、骨结核的病理特点等进行分析，作者认为其原因如下：相对于脊柱其他节段，胸椎由于有胸廓的支撑，稳定性较好，在经过抗痨治疗后，胸椎结核控制相对较易；椎旁脓肿在纵隔脏器的搏动、胸膜腔压力变化的反复作用下，渗出液吸收快，故其脓液粘稠、脓腔局限，加之胸椎椎体侧前方容易显露，病灶清除相对更易作到“彻底”；而腰、骶椎的活动度及承受的日常应力均大，一旦结核病灶造成局部稳定性丧失，感染不易控制，故其脓液稀薄，脓液中各种蛋白酶不断分解周围的组织，形成“生物剥离”，加之重力作用，脓肿向下流注，范围逐渐扩大，而且腰、骶段侧前方位置深在、结构复杂，病灶清除不容易做到真正的“彻底”。颈椎和胸腰椎尽管活动度大，但因为入路简单、显露清晰，亦容易做到“彻底”的病灶清除。 4.病灶区植骨 脊柱结核主要造成椎体破坏，经前路病灶清除后，必然在椎体的前方形成一骨缺损区，需前路植骨以支撑脊柱，否则会导致椎体塌陷和脊柱后凸畸形的复发。 前入路手术防止脊柱后凸畸形的治疗效果与植入骨材料的质量有密切关系[2]。植骨材料包括自体骨移植，如髂骨和肋骨；也可以使用同种骨移植，主要是腓骨。使用自体髂骨移植效果可靠，并且纠正脊柱后凸畸形的长期随访效果也甚佳。自体髂骨和肋骨联合使用具有骨传导和骨诱导成骨作用，Kemp等报道自体髂骨植骨融合率为94.5%，与椎体等宽度的髂骨块可作为任何脊柱节段的植骨材料。Ozdemir报道应用自体腓骨融合率高达96.4%，腓骨移植在切除两个以上椎体时最佳[3]。 Hodgson和Stock报道了骨块骨折与移位的发生率是12%。Bailey等报道前路根治术后，脊柱后凸原矫形度数丢失平均22.2度，其中多数是因植骨骨块失败造成。研究发现，肋骨植骨效果比髂骨差，自体肋骨植骨有32%的骨折发生率，这类患者中脊柱后凸角可增加20度。肋骨植骨骨融合发生率仅为62%，移位的发生率为24%，骨块吸收的发生率为20%[2]。 此外，植骨失败还与结核病变的部位、术前脊柱后凸角度、植骨长度等因素相关。多数学者建议骨块长度超过2个椎间隙应辅助以各种内固定器械。 5.神经功能障碍的治疗 神经功能障碍为脊柱结核严重的并发症之一，是由结核病灶所造成的脓肿、坏死的椎体骨组织及椎间盘组织破坏向后突出，压迫其后的脊髓，或结核病变组织直接侵犯脊髓而造成（图1～2）。神经功能障碍症状受多种因素影响：①病人的全身情况；②椎管内有无先天性或获得性畸形；③受侵犯的椎体数量及节段；④脊柱后凸畸形的程度；⑤神经受损发生的时间及严重性；⑥开始治疗的时间；⑦药物及手术治疗的方法；⑧结核病菌对药物的敏感性。因其压迫脊髓组织主要来源于前方，所以脊柱前入路手术是治疗该神经功能障碍的主要方法。由于脊柱结核引起的神经功能障碍是一慢性、渐进的压迫过程，因此一旦压迫因素去除，神经功能障碍得以完全恢复。 神经功能障碍的手术治疗，重点是彻底减压。术中除了彻底清除椎管内的硬性压迫因素外，还要解除脊髓的软性压迫，如增厚的硬脊膜和蛛网膜对脊髓、神经根的压迫。对脊柱结核破坏严重合并有脓肿者，应抓紧时机及早行病灶清除、植骨融合术，以免并发截瘫。尤其在治疗期间，如发现有瘫痪征象者，应及时手术，除非患者有活动性肺、肾结核或其他严重疾患。若脊柱不稳定，应行一期或二期植骨融合，避免畸形加重，导致迟发性截瘫。前入路手术治疗瘫痪患者，74%的患者有神经功能恢复，儿童患者脊髓神经损伤的恢复要优于成人[4]。 6.矫正脊柱后凸畸形 脊柱结核病灶破坏前方椎体并导致其塌陷，会造成脊柱后凸畸形，这种后凸畸形在儿童脊柱结核病例中表现明显，高达90%。虽然化疗可阻止疾病进展，但椎体继续塌陷，直到相邻两个健康椎体接触并稳定后才停止。在一项长达15年的研究中发现，脊柱后凸畸形进展分为两个阶段：即活动阶段和静止阶段，其中前者是脊柱结核手术治疗的一大难题。MRC认为单纯药物治疗脊柱结核，有38.9%后凸畸形出现加重现象，接受前入路手术的患者仅出现17%；近5%接受单纯药物治疗的患者中，后凸畸形度数可达50～70度。造成这种现象的原因之一是儿童期脊柱的不平衡增长，即脊柱前路已融合，但后柱生长过快，致使儿童脊柱后凸仍逐渐进展。因此，MRC认为脊柱结核性后凸畸形的最佳治疗方案为合理的抗结核药物治疗结合前入路手术[5]。 但部分学者认为仅以骨块支撑脊柱其支撑力不够，单独植骨难以达到理想的矫正度数，且术后有矫正度数丢失的现象。Ozdemir报道在结核病灶清除术并应用肋骨植骨支撑两个以上椎体骨缺损间隙的病例，术后发生脊柱后凸或后凸畸形加重[3]。Lee和Ahn报道了以前入路手术治疗脊柱结核，术后后凸畸形矫正度数为29.9%，但6月后矫正度数仅为12.8%，因此该方法还不能完全防止后凸畸形的进展和矫正已存在的畸形。因此，需要内固定提供足够的支撑力。 在前入路内固定成功开展以前，后入路内固定治疗后凸畸形一度成为主要方法。但许多学者应用后认为，脊柱结核绝大多数发生于椎体，后入路内固定属于孤立手术，不能同时清除病灶，并且失败率较高。因此，前入路清除病灶、植骨融合并同时行内固定术成为首选方式。术后后凸矫正度数丢失成为比较普遍存在的问题，MRC报道仅15%患者后凸超过11度，而Bailey报道高达42%患者超过10度。产生此现象的原因主要在于植骨失败，包括滑移、骨折、吸收或下沉。而病变节段以及植骨块长度亦为决定手术效果的重要因素。 7.内固定器械的应用 在脊柱结核的治疗过程中，脊柱病变部位的稳定是影响脊柱结核愈合的重要因素。只有达到局部结核病变部位稳定，脊柱结核病变才能静止直至最终愈合。以往脊柱结核治疗过程中强调的长期卧床、石膏床或支具固定均是坚持了稳定这一原则。 早期达到脊柱病灶区域内骨性融合，是脊柱结核治疗的最终目的。许多学者认为前路内固定是在病灶区域植入内固定物，有可能产生异物反应，造成植骨溶解、加剧结核病灶蔓延等现象，所以至今在脊柱前路根治术中应用内固定仍然存在争议。Boachie认为在活动性结核病灶内植骨或应用内固定物是可行的，且有较好的应用前景。在结核病灶两端固定脊柱，可以直接、有效地维持脊柱稳定性，防止植骨块骨折、滑脱、塌陷及吸收，促进病灶愈合。Yilmaz等对28例脊柱结核患者进行前路病灶清除并植入内固定材料，术后进行标准化化疗。其中22例（病变涉及1个或2个椎体）的后凸矫正率为64%，其余病变超过2个椎体以上的6例患者后凸矫正达到81%。因此他们认为，前路内固定矫正脊柱结核性后凸畸形和稳定脊柱比后路手术更有效[6]。 作者及[7]和Ha[8]等从细菌粘附的角度探讨了脊柱结核内固定的安全性问题。研究发现生物材料相关感染的原因和难治性在于细菌、体内细胞外基质可粘附于材料表面形成一层生物膜，细菌得以逃避机体免疫及抗菌药物的作用，从而造成感染持久不愈。用扫描电镜观察结核杆菌对内植物的粘附情况，以表皮葡萄球菌为对照。发现后者可分泌较多细胞外粘质并大量粘附于材料表面形成厚的膜样物，而结核杆菌粘附极少，并且结核杆菌对表面粗糙的材料吸附能力高于光滑表面。 在脊柱结核前路一期前路内固定根治术的临床研究方面，国内学者亦较早进行尝试。饶书诚应用前路病灶清除、椎体钉内固定治疗胸腰椎结核患者，疗效满意，认为内固定有助于早期骨性融合、后凸畸形矫正好以及术后护理简便，对病灶愈合并无不良影响，但须认真进行术前准备。 自1997年以来，作者采用一期手术治疗脊柱结核，共三种术式：（1）经前路病灶切除、椎体间植骨融合并前路内固定术；（2）经后路病灶清除并后路内固定术；（3）经后路内固定并前路病灶切除、椎体间植骨融合术。近期报道采用一期手术治疗胸腰椎脊柱结核57例，其中一期前路内固定35例，后路内固定22例；38例采用钛合金材料内植入物，19例采用不锈钢材料内植入物。经平均2.2年随访，获得后凸矫正角度21.6°（术前平均37.4°），角度丢失2~4°，前路椎体间植骨融合时间为3.8个月，无结核复发，且术前神经功能损害均获得显著改善。可见，一期手术治疗脊柱结核疗效可靠，其可以有效清除结核病灶、解除脊髓的压迫、保证后凸畸形矫正效果、促进植骨融合，具有明显的优越性。而在结核病灶局部植入钛合金材料或不锈钢材料都是安全的，当然其前提是有效的结核病灶清除或切除，这一点不能忽视[9-11]。因此，无论采用何种术式，手术目的均是一致的，就是有效清除病灶、矫正后凸畸形及重建脊柱稳定性。对于大多数脊柱结核病例，均可采用一期手术治疗，避免二次手术或多次手术，减轻患者的痛苦，降低医疗费用[12]。 采用前路内固定系统的优越性在于：①其重建脊柱稳定性效果可靠，术后通常不需要牢固的外固定，或者仅需要在背心支架保护下即可早期起床活动，有利于患者的康复并减少外固定所致的并发症；②其本身具有很好的撑开功能，利于恢复椎体的高度，矫正脊柱后凸畸形；③内固定器械系采用纯钛制成，具有优良的生物相容性和耐腐蚀性，与不锈钢材料不同，不易在局部产生异物反应，亦便于术后CT、MRI复查。 8.脊柱后入路内固定问题 脊柱后路手术包括后路椎板切除、后路脊髓减压、经后路结核病灶清除、脊柱后路器械内固定（哈氏棒、Luque氏棒、经椎弓根系统等内固定方法）及自体或异体骨植骨脊柱融合术等方法。由于脊柱后柱在生长过程中快于前柱，坚持脊柱后路手术方法的作者认为，后路融合可提供脊柱足够的稳定性，而且其过度生长可被抑制，有利于脊柱后凸畸形的矫正。儿童脊柱结核经前路手术后，患者的畸形矫正度数往往会丢失，脊柱后凸畸形会逐渐进展，在这种情况下有学者主张应以后路手术防止脊柱后凸畸形的发展。 由于该方案较前路手术安全，后路手术曾经被认为是手术治疗脊柱结核的首选方案。后路内固定植骨融合手术有三大优点：①可早期稳定脊柱；②有利于早期脊柱融合；③可部分矫正脊柱后凸畸形。但在治疗脊柱结核导致的神经损伤方面，后路椎板切除脊髓减压术与前入路手术相比，疗效较差，而且这类手术会进一步破坏脊柱的稳定性，该方法仅适用于后柱结核病变的患者。Garst[13]认为脊柱后路融合术适用于结核病变广泛、无法作前路根治手术的患者。Tuli[14]认为后路手术适用于脊柱不稳且患者有长期腰背痛的患者。 但由于脊柱结核发病多位于椎体，后路手术存在以下几种问题：①无法直接清除椎体前方的结核病灶；②无法直接稳定病灶区域内的椎体；③植入的骨质不位于病灶区域内，融合范围较长；④往往需要二期再手术；⑤破坏脊柱后路的稳定性。因此，在选择手术方案时，应根据个体化原则全面考虑。 9.微创技术的应用 20世纪90年代出现的电视辅助胸腔镜手术（Videoassistedthoracosopicsurgery, VATS）具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点。很多学者将其应用到多种胸椎疾病的诊治中，手术范围由病椎活检、胸椎间盘摘除、胸椎畸形前方松解矫正等发展到椎体切除、重建甚至内固定术。新近有学者将其应用于胸椎结核的诊治中，取得满意疗效。 Huang[15]应用此技术治疗10例胸椎结核患者，除1例因严重胸膜粘连转为常规开胸外，其余9例均完成病灶清除及植骨融合。郑亚才[16]等在胸腔镜下完成了胸椎结核的病灶清除、植骨融合术，疗效佳。结果表明，在切口长度、术中出血量、胸腔引流量、疼痛时间、住院时间等方面VATS组都优于传统开胸组。他们均认为VATS对胸椎结核的诊治是一安全、有效的微创处理方法，采用扩大操作通道技术，将胸腔镜和常规脊柱器械联合使用，更利于手术操作，为脊柱结核手术治疗提供了新的可供选择的方法。 该方法的适应症如下：①单纯椎体内结核；②椎旁和/或腰大肌脓肿；③病灶内死骨形成；④病灶清除术后复发或者窦道形成；⑤合并轻度神经压迫症状；⑥全身情况差，无法耐受病灶清除术。 在CT引导下对脊柱结核病变部位进行穿刺，经皮置管即可行灌洗及化疗，根据病灶的部位及大小可以放置多根管；对有轻度神经压迫症状者，可以利用微创手术器械行简单的病灶清除术。灌注液为500ml生理盐水中加入1g异烟肼维持24小时滴注；局部化疗使用异烟肼0.1-0.3g自管内推入即可，每根管每日1次，局部灌洗引流的时间为4-58天不等，灌洗加化疗的疗程为28天。 在看到脊柱结核微创手术治疗具有种种优点的同时，我们应该清醒地认识到，该技术还有一定的局限性，如：适应证窄；形成窦道的风险大；临床应用时间短，远期疗效有待观察；对医院的硬件设施和术者的水平有较高的要求；对手术医生及患者有放射性损伤等等。总之，在大规模普及之前，还有很多的问题需要解决。它代表着脊柱结核外科治疗的一个发展方向，是传统开放手术的一个有益的、必要的补充，但并不能完全取代之。 6．疗效评价与预后 脊柱结核的治愈标准：（1）术后病例经药物治疗半年以上，全身情况良好，无发热，食欲正常，局部无疼痛。（2）血沉多次复查均在正常范围。（3）X线片显示病变椎体已骨性愈合，植入骨块生长良好。病变区域轮廓清楚，无异常阴影。（4）恢复正常活动和轻度工作3～6月，无症状复发。 经过大量抗结核药物和进行病灶清除术等各种手术，脊柱结核治愈率明显提高，据国内统计治愈率在90%以上，症状复发及恶化者约6%。 |
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