在急诊中，不管做出决定的过程如何，最终的决定本质上都是两种——“做”或“不做”。“待定”或“等更多的信息”实际等同于“不做”，因此，及时做出决定十分重要。众所周知，对急性卒中患者而言，“时间就是大脑”，当一个患者出现了缺血性卒中的症状时，一定要避免诊断和治疗前的延误。附加影像检查所提供的诊断帮助，必须与等待过程中消耗的时间（以及脑组织）相平衡。
在急性卒中方案需要做出决策时，会面临各种可能。医生应当能够根据经验，或从同事、书籍和文章中获得的知识评估这些选择。然而，这种评估有认知偏差倾向，其中最显著的是“预后”偏倚。
不论是患者病史、查体、实验室检查还是影像检查资料，都是逐步获取并不是即刻，因此在决策做出之前需要耗费更多的时间。在任何一个阶段等待更多的信息以做出更好的决定，实则都是在延误时间。以上提及的认知偏倚促使医生将这些检查结果作为决策依据的“金标准”，但是这让医生忽略了大家公认的事实：在血管再灌注前尽量减少时间最为重要。然而，几乎没有医生会在没有CT的情况下实施机械取栓（牺牲数据最优化时间），也几乎没有医生会浪费2小时同时获得CTA和MRI并详细评估后再决定是否机械取栓（牺牲时间最优化数据）。很明显，这个问题的解决方案就是居中平衡。提高效率的重点是多种程序平行进行，临床决策不应等待正在评估的信息工具。更重要的是，医生倾向于信息偏倚；在管理患者过程中获得的任何一点儿信息都能左右他们的决定。最合适的方法是利用与决策相关的最少的信息做出决定，其他信息资料积累作日后科研之用。信息积累不会造成决策偏差，而是作为科研途径用于以后决策路径的设计。可以尝试依据贝叶斯定律决定是否行机械取拴术。
贝叶斯定理框架：
实行血管内取栓（IAT）治疗是在一些因素促使我们进行、一些因素不推荐的情况下进行的。经过医生的认知偏倚处理的每一条信息都会给IAT每一步的贝叶斯定理带来影响，估计概率从100%（完全应该进行）到0%（完全不应该进行）。即使以上提及的所有因素都提示我们应该实施血管内治疗，但是做出决定后出现的各种变量之间的复杂相互影响，使得我们不能确保一个良好的预后。关键因素包括：做出决定至血管再通所用的时间，术前并发症，再通质量，受损脑功能区和患者对预后良好的预期/定义。此外，还要考虑这些因素可能存在假阳性率或假阴性率。 病例1 62岁男性，卒中，既往体健。他能够被证实最后正常的时间是110min前，对静脉溶栓和血管内治疗均无禁忌证，NIHSS评分为18分。此时，基于病史高度怀疑大血管闭塞的缺血性卒中，可以考虑予以治疗，但是不能排除神经功能缺损症状是由于脑出血（继续行机械取拴术的贝叶斯概率为30%）。患者行平扫CT检查排除了颅内出血（现在概率为75%）。此时开始静脉内tPA治疗。行CTA检查后提示M1段闭塞，可以行血管内治疗（现在概率大约95%）。此外，迅速阅读CTA原始图像可见侧支循环良好。现在，考虑到我们已经有95%概率将要行机械取拴术，还需要参考哪些信息？需要灌注成像确定是否有缺血半暗带吗？需要等待观察tPA是否有效吗？行CT灌注后提示大部分脑组织可以挽救（概率增加至97%）。患者此时tPA治疗后症状无好转（此时概率99%）。患者送至导管室行机械取栓。尽管通过获得和整理检查信息，将实施概率增长了4%，获得对这项决定的更大把握，但是在等待这些信息做出决定时，却浪费了20~30min。 病例2 88岁老年男性，认知功能损害，长期口服华法林治疗心房颤动，NIHSS评分23分，起病200min。没有家属陪同，患者因为卒中症状无法交流。因为高龄和就诊延误，起初治疗的概率很低（5%）。实验室检查INR为2.2，静脉溶栓排除。行头部CT检查后排除颅内出血，但是大脑中动脉高密度征（此时概率10%）。ASPECTS评分为5（此时概率8%）。随后进行了CTA，确定了颈内动脉（ICA）和MCA血栓，但是血管十分迂曲（此时概率5%）。行CT灌注检查，提示缺血区域已经完全梗死（概率1%）。基于年龄和病史，最初患者预后良好的概率就很低，医生可以在不进行后续检查的情况下轻松做出保守治疗的决定，甚至在完成CT平扫之前。后来的检查即使显示可能从IAT获益，也不会改变这个决定。
以上病例中，医生在检查前的贝叶斯概率是基于医生自身的“潜意识知识”和认知偏差。因此，在贝叶斯框架里一项诊断性检查或信息片段只有在高度阳性或阴性似然比（根据临床问题和先验概率）的情况下才能改变其临床决策，并且检查后概率超过了医生“不治疗”或“不检查”的阈值。做出决定的阈值十分重要，因为它影响着临床实践。急性卒中情况下，一项“不治疗”的阈值应当是获益概率＜10%（或者获益概率与风险概率相当）。一项“不检查”阈值应当是获益概率超过60%~70%。如果最初概率已经超过这个阈值，那么除非检查会完全改变决定至相反方向，否则无需进行。我们认为，在CT基础上增加其他影像检查前需想一下贝叶斯法则，牢记“时间就是大脑”。
IAT决策制定的一种路径 对偶过程理论，医生对待认知偏差的天性，数据相继获取的本质摆在面前，贝叶斯框架为医生创造出一种路径以帮助其在急诊时做出IAT决策。对于多数患者，施行机械取拴术是一项十分认真和重要的决策过程。我们发现，迅速分析最相关和最重要的信息能使决策过程更快更清晰。利用路径缩短必要的分析过程，我们可以在有足够的不需进一步检查（“无需进一步检查阈值”）就能开始治疗的自信前，减少内隐偏差。更先进的影像检查和其他研究检查快速同时进行，能够最低限度地减少对效率的影响。这个过程让我们认识到额外检查的重要性，但是不要偏差地认为“信息指导决策”。无论何时，已得信息如果超过“不治疗”或“不检查”阈值，临床决定就应该做出。要注意，当一个患者根据路径流程图向下进行时，临床预后不好的概率正在增加，因为每增加一项检查都会带来时间的损失。 在复杂医疗环境中做出决策的过程并不精确，还可能在潜意识里受到多种认知偏倚的影响，需要通过训练、扩展知识、修改指南以及改善路径、清单以及其他类似的机制努力克服这些偏倚。我们相信利用贝叶斯路径和概率将会提高决策的有效性，而不会降低决策质量，尤其在急诊这种卒中相关信息陆续获得而不是同时的环境下。希望随着技术的进步、并发症的减少和更高质量大数据库的使用，这个路径会更加精确和严谨，而能够在各个阶段得到准确的概率。 （参考文献略）
原文参考：Goyal M, Fargen KM, Menon BK. Acute stroke, Bayes’ theorem and theart and science of emergency decision-making.J Neurointerv Surg, 2014, 6(4):256-259. DOI:10.1136/neurintsurg-2013-011056. 编辑 黄越 |
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