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作者姓名：吕明 作者单位：北京天坛医院 病例信息 患者男性，44岁，以搏动性头痛3年收入院，DSA显示左枕部脑膜脑动静脉畸形，由左大脑后动脉枕支、左大脑中动脉枕支、左颈外动脉分支（脑膜中动脉、枕动脉）和右脑膜后动脉（右椎动脉发出）供血，由左侧下吻合静脉-上吻合静脉-上矢状窦以及左横窦-乙状窦引流。 ▼左椎动脉造影正位：左PCA分支供血。 ▼左椎动脉造影侧位：左PCA分支供血。 ▼左颈外动脉造影正位：左脑膜中动脉和枕动脉供血。 ▼左颈外动脉造影侧位。 ▼左颈内动脉造影侧位：左大脑中动脉枕支供血。 该病例是地方医院的病例，右椎动脉在术前没有造影，右椎动脉-脑膜后动脉的供血是栓塞术中发现的。有些地方医院做脑血管造影总是遗漏右椎动脉，认为左椎做了就行了，就可以替代右椎了，这是错误的。因为有些病变恰好就发生在右椎。有一个真实案例，发生在一省级大医院，该院做DSA常规不做右椎动脉，只做其他三根血管的造影，结果一SAH患者是右椎动脉夹层，造影漏诊，几天后再次出血，行CTA才确诊。所谓全脑血管造影，四根血管造影是最基本的规范，对于脑血管畸形特别是脑膜脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘，六根血管造影（双颈外+双颈内+双椎）是必须的。 栓塞过程如下： ▼第一刻，Guiding先进入左椎动脉，Marathon进入第一根供血动脉：左PCA枕支的外侧支。
▼左椎动脉造影侧位显示左PCA枕支仍有供血。
▼左椎动脉造影正位显示左PCA枕支的内侧支仍有供血。
▼Marathon进入第二根供血动脉：左PCA枕支的内侧支。
▼左椎动脉造影显示左PCA的供血完全消除。
▼闭塞头两根供血动脉后的蒙片显示Onyx18胶的铸型，可以看到胶部分进入瘘口，但半数还是在供血动脉内铸型。
▼第二刻，Guiding进入右椎动脉，造影显示右侧脑膜后动脉跨到对侧枕部参与畸形团的供血。
▼第三根Marathon超选入右脑膜后动脉，但无法深入。
▼注射Onyx18直接闭塞脑膜后动脉主干。
▼术后右椎动脉造影正、侧位显示右脑膜后动脉的供血也被消除。
▼第三刻，Guiding进入左颈内动脉，准备第四根Marathon超选左MCA枕支供血支。
▼左MCA枕支微量造影显示有两个分支供血，后方的供血支较粗，前方的供血支很细。
▼先进入后方供血支。
▼将枕支的后支闭塞。
▼换第五根Marathon进入枕支的前方供血支。
▼将枕支的前支闭塞。
▼术后左ICA造影显示左MCA枕支供血完全消除。
▼第六根Marathon进入左脑膜中动脉，直逼瘘口。
▼术后左颈外动脉造影显示其供血支完全闭塞，瘘不显影。
历时3个多小时结束栓塞，术后复查造影证实瘘口完全栓塞，静脉窦畅通。术后各血管造影如下。 ▼左颈总动脉造影侧位。
▼左颈总动脉造影正位。
▼头臂干（右颈总+右椎）造影正位。
▼头臂干造影侧位。
▼左椎造影侧位。
▼栓塞术后的画风是这样的，生命的水墨画。
 在大部分硬脑膜动静脉瘘和脑膜脑动静脉畸形中，脑膜中动脉往往是最重要最直接的参与动脉，也是血管内治疗里最容易最安全也是最关键的入路动脉。但在这个病例中，我们最后才选择脑膜中动脉这个最容易也是最有用武之地的入路，是基于什么考虑呢？ 一、在脑膜脑动静脉畸形中，先消除脑内动脉的供血，再处理脑膜动脉的供血，能最大限度规避脑出血并发症。以前曾有一个类似病例给我印象很深，我们经脑膜中动脉把瘘口栓塞以后，椎动脉造影惊现大脑后动脉的供血支正突突地外溢造影剂——出血进行时啊，我们赶紧又把大脑后动脉的供血支闭掉，才转危为安，所幸出血量不大，没有不良后果。 二、脑膜中动脉的价值在于容易超选、离瘘口最近、允许长距离反流，当我们把危险的脑内供血支都扫荡完以后，就可以放心大胆地通过脑膜中动脉一鼓作气克敌制胜，压轴戏肯定最后出场。 以姜除寒教授的词结尾，绝非附庸风雅，纯粹有感而发！
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