肿瘤专家解读：结直肠癌肝转移同期切除还是分期切除？

手机下载抗癌卫士软件了解更多癌症治疗护理饮食科普内容，还可与肿瘤病人家属在线交流互动，参与病情讨论，懂你的病友都在这！

一期同步切除安全有效

任黎

肝脏是结直肠癌远处转移最常见的靶器官，约25%的结直肠癌患者在确诊时即伴有肝转移，其中有10%~ 20%的患者可获得原发灶及转移灶的根治性切除机会，而且术后的5年生存率可高达37%~ 58%。但对于这些患者是采取原发灶和肝转移灶一期同步切除，还是二期分阶段切除，目前仍有争议。

以往多采取二期分阶段的手术方式，通常先处理结直肠癌的原发灶，继而切除肝转移灶。这种方法有利于评价原发灶切除后是否出现新的不可切除的转移灶，可避免不必要的肝切除术：患者在肝转移灶手术前有机会接受一定的术前化疗，可能有利于提高总体疗效；同时，分阶段的手术由于分散了手术创伤从而降低了手术的风险。但是由于必须经历两次手术，不仅不能减少麻醉和手术并发症的总体发生率，还延长了总住院时间，增加了总住院费用，并会给患者带来更大的心理负担。

随着外科技巧、麻醉技术以及围手术期处理等诸多领域的进步，近年来，越来越多的临床数据表明，对于可根治的结直肠癌同时性肝转移进行一期同步原发灶及转移灶切除是安全的。2007年，Reddy等[3]回顾性分析了610例行手术治疗的同时性结直肠癌肝转移患者的数据，其中135例实施一期同步切除，475例实施分阶段手术，结果显示，在选择性的患者中，一期同步切除手术并不增加手术病死率和术后并发症的发生。同年，Capussotti等在针对需行较大范围肝切除的同时性肝转移患者施行同步切除或分阶段切除的回顾性分析显示，两组患者的围手术期病死率差异无统计学意义，而同步切除的并发症发生率明显低于分阶段切除患者（32.6%比56.30/0,P=0.0369）。同样，2009年Martin等的报道也有类此的结论，同时指出，一期同步切除术可明显缩短患者的住院时间（18 d比10 d．P<>

在同时性结直肠癌肝转移患者中，实施一期同步切除原发灶及转移灶的手术方式正被更多的外科医生所接受。美国纪念斯隆一凯特琳癌症中心(Memorial Sloan-KetteringCancer Center，MSKCC)在2000年前，约有51%可切除的同时性结直肠癌肝转移患者接受分阶段切除手术，而白2000年以后仅6%的患者接受分阶段切除手术[6]。近期Silberhumer等的分析结果指出，一期同步切除的手术时间更短[(5.9±1.6)h比(9.2±2.2)h，P < 0.01、术中失血量更少[(630±530)比(1="" 200±760)="">< 0.01]，且缩短了术后平均住院天数[(10±5)d比(18=""><>

除了手术安全性的因素外，远期疗效也是考量采用一期同步切除手术方式的重要指标。Thelen等分析了219例同时性结直肠癌肝转移患者接受原发灶及转移灶手术的资料，其中40例接受了一期同步切除，另外179例患者采用了分期切除的手术，结果显示，两组患者的术后1年、5年和10年生存率无明显差别。Moug等进行的配对研究同样显示，一期手术切除患者与分期手术相比，肿瘤中位复发时间（10月比14月）、中位生存期（39月比42月）及5年生存率（21%比24%）的差别均无统计学意义。近期报道的Elagili等的研究结果依然表明，一期同步切除和二期分阶段切除在患者2年无疾病生存率（30%比34%．P= 0.58）及总生存率（67%比62%,P= 0.86）方面均无明显差异。由此可见，一期同步切除和二期分阶段切除的远期疗效相当。

一期同步切除手术不仅安全有效，且避免了患者两次手术打击，减轻了心理负担，具有诸多社会经济学方面的优势，但也增加了手术的创伤，故实施时应掌握一定的适应证。中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2013年)》指出：肝转移灶较小且多位于周边或局限于半肝、肝切除量低于50%、肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者适宜一期同步切除。对于一期同步切除的适应证仍在不断修订和完善中，以往认为，能在结肠癌原发灶根治术的同一手术切口或仅适当延长后的切口内完成肝转移灶切除，是选择此手术方式的依据之一。但目前在两切口内（如乙状结肠和直肠癌）完成一期同步切除已不再是禁忌，只是对患者的选择应更为慎重。尤其随着微创手术的长足进步，乙状结肠或直肠癌肝转移的一期同步切除手术越来越容易被接受和实施。

复旦大学附属中山医院结直肠外科白2000年起开展结直肠癌肝转移一期同步切除手术，自2009年开始联合腹腔镜和机器人系统等微创技术，实现了部分或全部的肠肝同切的微创尝试。近期，笔者对在复旦大学附属中山医院结直肠外科行一期同步直肠或乙状结肠癌及肝转移灶切除术患者的资料做了初步统计，其中有32例施行全机器人辅助的同步切除，另有34例进行开放（两切口）的同步切除术，结果显示，两组患者在手术时间[( 301.1±89.1) min比( 295.8±83.3) min，P=0.490]、总体并发症(16%比8%，P= 0.811)等方面无明显差别，但全机器人辅助的手术组患者术中失血量更少（80 ml比150 ml．P<0.001）、获取淋巴结更多[(14.7±6.4)枚比(11.8±4.0)枚，p =="" 0.027]、更早排气以及进食固体食物，术后的住院天数也明显减少(7d比8d，p="0.028)。可见，微创技术的应用的确明显减少了手术创伤，加快了术后恢复。">

分期切除安全有效

王崑

约有20%的结直肠癌患者在初诊时同时发现存在肝转移，但只有其中约20%的患者适合手术切除，能够接受外科治疗的患者5年生存率接近50%。由于涉及到原发灶及肝转移两部分病灶的处理，因此，对于同时性肝转移的治疗时机和顺序，长期存在争议。目前主要存在先切除原发灶再切除肝转移的顺序切除、先切除肝转移再切除原发灶的肝脏优先以及同期切除3种观点。近期一项Meta分析显示，选择分期切除的患者占68.4%，表明分期切除仍然是应用最为广泛的治疗策略。尽管越来越多的中心近年来开始进行同期切除的尝试，但目前仍缺乏相关随机对照试验。

既往研究显示，同时性肝转移患者中有接近一半患者肝转移呈多叶分布，常常需要联合大范围肝切除。而由于肝转移负荷大，属于临床危险因素评分较高组，因此生物学行为较差[2]。术前化疗可以消除微转移并检验肿瘤的生物学行为，最大程度上控制肿瘤，并为手术提供条件，降低复发率。所以同时性肝转移常常需要进行新辅助化疗，从而不可避免地导致出现黄肝（脂肪肝炎）、蓝肝（肝窦损伤）以及相关出血及感染等相关合并症。此外，结直肠癌患者由于长期经受营养不良、肿瘤消耗以及化疗打击，单纯进行肝脏手术的风险已经较高，若联合原发灶切除，除了本身的手术创伤以外，肝脏功能的恢复，化疗的损伤，势必会使手术风险更高。

虽然原发灶出现梗阻和穿孔等症状的发生率不高，且可能会伴随化疗的进行有所减轻。而一旦出现则会直接影响治疗进程以及患者的生命。因此，根据同时性肝转移的欧洲共识，若存在梗阻、穿孔以及严重出血，或担心会在化疗期间出现上述症状的患者，应该首先行急诊手术解决症状，切除原发灶，然后针对肝转移选择术前化疗或直接手术[4]。

肝转移灶同期切除由于创伤大，往往会伴有更多的并发症及病死率。文献报道的同期手术并发症率为33%~55%，病死率接近5%，远高于分期切除者[5-6]。同期切除最常见的并发症有：腹腔感染、吻合口瘘及肝功能不全。总结文献，主要有以下原因：(1)联合大范围肝切除，残余肝脏体积不足导致肝功能不全；(2)术前化疗加重肝脏损伤，并会伤口感染、出血等相关并发症增加；(3)肝切除术中阻断肝门导致肠管淤血、水肿，术后肝功能恢复期常常会使肠管的水肿加重，愈合减慢，增加吻合口瘘发生率；(4)同期手术肠道的菌群可能异位到肝脏手术创面，造成感染；(5)低位直肠癌本身手术打击已经较大，且与肝脏手术不在一个视野，同期切除往往需要较大的切口和暴露，更加重了患者的手术创伤。韩国的一项研究显示，联合大范围肝切除的同期手术，术后并发症发生率高达76.4%．而大范围肝切除联合直肠手术更是高达87.0%。最新的一项研究显示，对于中低位直肠癌合并肝转移的患者，同期切除者的手术并发症为58.3%，而分期切除者只有29.6%。手术并发症增加，必然会延误患者的下一步治疗，从而影响长期生存。本中心数据显示，同时性肝转移术后严重并发症会显著缩短患者无病生存期(P=0.04)及总生存期(P=0.002)。尽管近年来有研究认为，对于同时性肝转移选择同期手术并不会显著增加并发症的发生率，但几乎所有研究中两组的肝脏手术难度并不能匹配，因此并不能指导临床。所以必须要承认的是，分期手术可以最大程度地降低手术的创伤，让患者以更加安全的方式完成全部的治疗过程。Adam等也认为，只有身体情况较好并联合小范围肝切除的患者才适合同期手术，而对于大范围肝切除或原发灶位于直肠的患者，则明确不推荐同期手术。

目前并没有关于分期切除与同期切除长期生存方面的随机对照研究。尽管大部分回顾性的研究认为，两种处理策略在长期生存方面没有显著差异，但实际上大部分研究都存在数据不匹配的问题。近期一项Meta分析共纳入1 203例患者，其中748例选择顺序切除，75例选择肝脏优先，380例选择同期手术，3组患者5年生存率以及复发率差异无统计学意义，完成治疗的患者5年生存都可以达到40%以上，但组间对比可发现，同期切除组肝转移负荷更小，复发率和生物学行为本身存在不一致性[2]。有学者认为，同时性肝转移本身预后差，同期手术无法观察原发灶切除后肝转移灶的生物学行为，降低了筛选患者的效能，因此更倾向进行分期手术，以便于及时发现复发转移并渊整治疗方案。de Haas等的研究结果也发现，联合复杂肝切除的同期手术较分期切除的无复发生存率明显更差。近年来，研究越来越多的则是Mentha教授2008年提出肝脏优先”原则，更确切地说是“化疗优先”，也有大量研究证实了该方法的有效性。其理论基础为：(1)只有约10%同时性肝转移会因严重原发灶症状需要急诊手术，大部分患者可以通过化疗得到缓解；(2)肝转移的治疗情况直接决定患者预后，先切除肝转移可以避免传统顺序切除中肝转移进展的问题；(3)中低位进展期直肠癌患者需要术前放化疗，肝脏手术后再进行直肠的术前治疗，不会延误肝转移的治疗；(4)肝脏手术至原发灶手术的间隔期，若出现早期复发转移则应更换化疗方案，避免了再次手术。因此，欧洲诊疗共识中提到，对于肝转移负荷重、需要新辅助化疗以及原发灶为中低位直肠癌的患者，可以选择肝脏优先策略。

综上，对于同时性肝转移的治疗策略选择应该理性看待。对于患者一般身体状况差、年龄大、预计肝脏手术难度大或原发灶位于直肠的患者，应该进行分期切除。如果是肝转移高危复发需要进行新辅助化疗的患者，应优先切除肝转移灶：若原发灶存在梗阻、穿孔或严重出血等症状，则应先切除原发灶，而后再针对肝转移进行治疗。随着腔镜技术发展，对于部分结肠癌联合简单肝切除患者，如果技术成熟可选择同期切除，但一定要注意围手术期的严密监测。

本文原载于《中华胃肠外科杂志》2016年第6期