云课堂| 糖尿病用药的常见误区

李乃适

北京协和医院内分泌科

副主任医师

教授，医学博士，理学博士

最新数据显示中国糖尿病及糖耐量受损人数已经逼近一亿，多数糖尿病患者都需要降糖药来稳定病情。然而，近年糖尿病药物层出不穷，而患者身体情况千差万别，给基层医生用药带来了相当困惑，如何能把病人的血糖控制在理想的状态，进而控制糖尿病的发生，本篇介绍糖尿病用药的常见误区及用药原则。

2型糖尿病发生发展机制

2型糖尿病由两个部分组成：1、胰岛素分泌缺陷；2、胰岛素生物作用障碍；具体如下图所示

图1：2型糖尿病的发生机制

如上图所示，在糖尿病发生之前开始便出现胰岛素抵抗，并逐渐加重，此时β细胞分泌逐渐增加，当β细胞分泌到达极限后β细胞分泌降低，餐后及空腹血糖升高，并逐渐进入糖耐量降低阶段，随着程度加深，大血管及微血管并发症等加重。

图2：胰岛素分泌模式图

图3：正常人餐食胰岛素分泌

如上图2所示，当血糖升高，则β细胞分泌胰岛素，将血糖控制于正常范围中，如上图所示：正常血糖为黄色标志，三餐时出现高峰，平时以低峰存在；胰岛素分泌可划分为基础胰岛素和餐食胰岛素两部分，餐食胰岛素又可划分为第一、二两相，正常胰岛素分泌由这两部分构成；2型糖尿病主要是餐食胰岛素分泌不足（一般为第一相消失），致血糖升高。

糖尿病的治疗

糖尿病的治疗主要依靠正常胰岛素的生理分泌模式进行。临床上可分为胰岛素治疗和药物治疗两大方面：胰岛素治疗也即补充治疗，即“缺什么，补什么”，具体补法较为复杂，但总体是依据胰岛素的分泌模式进行；而口服药物治疗主要是针对胰岛素缺乏和胰岛素抵抗两方面。

口服降糖药的分类及作用部位

分类

1、促胰岛素分泌剂

1）磺脲类：优降糖、美吡达、亚莫利等；

 2）非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等。

2、促进组织细胞摄取和利用葡萄糖类：二甲双胍、苯乙双胍等；

3、抑制小肠吸收葡萄糖类：阿卡波糖、伏格列波糖等；

4、提高胰岛素敏感性：吡格列酮等。

作用部位

1、胰腺：如磺脲类和非磺脲类等，作用是促进胰岛细胞分泌胰岛素；

2、肝脏和肌肉：如二甲双胍和噻唑烷二酮类，作用是提高靶器官对胰岛素的敏感性；

3、小肠：如阿卡波糖类，主要是调节胰岛素分泌，使血糖升高较慢。

各类药物作用机制及其副作用

促胰岛素分泌类药物

图5：生理状态下胰岛素的作用机制图

图6：磺脲类药物作用机制图

如图5所示，正常情况下，糖类进入胰岛细胞后，经过一系列复杂的反应造成K离子通道关闭，Ca离子通道开放，从而储存胰岛素得到释放。如图6所示，磺脲类即作用细胞膜上的磺脲类受体，造成K离子通道关闭，Ca离子通道开放，从而加强胰岛素的释放。

磺脲类药物的副作用及禁忌症

1）低血糖：优降糖作为长效降糖药，体内血药浓度较高，使用过量造成的低血糖一般不易恢复，需住院静滴2-5天；

2）体重增加：由于经常性低血糖易造成防御性的进食增加从而导致体重增加；

3）消化道、肝肾功能、过敏及骨髓抑制等。

5.1.3非磺脲类药物与磺脲类药物的作用区别

1)作用位点不同：作用位点更加靠近细胞膜，所以胰岛素分泌也较磺脲类药物快；

2）更加模拟生理胰岛素分泌模式：可以使糖尿病患者餐食胰岛素第一相相对恢复；

3）安全性更高：低血糖发生率低，对肝肾功能损伤较小。

双胍类药物

双胍类药物的作用机制

1）减少肝脏葡萄糖异生及葡萄糖的输出；

2）促进外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进肌肉组织的无氧酵解；

3）减少肠道葡萄糖的吸收；

4）改善血脂情况：降低TG、LDL-C、血CHO等。

双胍类药物副作用

1）消化道反应，最为常见：如恶心，呕吐、腹泻、腹胀、厌食等；

2）乳酸酸中毒，最为重要：一般发生在肾功能有损害的患者中，发生率极低，为0.03‰，但排除有禁忌症的病人时，其发生率为0。

注意：肾功能减退及老年病患者应谨慎运用。

噻唑烷二酮类药物

噻唑烷二酮类药物作用机制

作用于PPARγ受体，促进葡萄糖转运酶的数量和葡萄糖运载速度增加，从而达到降糖效果，同时促进产生炎症因子，一定程度上对胰岛素抵抗有一定效果，从而改善血糖状况。

噻唑烷二酮类药物的副作用

1）与磺脲类药物及胰岛素合用可导致低血糖发生；

2）部分患者体重增加；

3）可加重全身水肿情况；

4）引起贫血及红细胞减少等。

糖苷酶抑制剂

图7：葡萄糖在肠道的吸收图

正常情况下，在十二指肠和空肠时葡萄糖吸收较快，在空肠达到高峰，在回肠时基本吸收完全。加用阿卡波糖后，抑制了葡萄糖吸收酶活性，所以在十二指肠和空肠吸收较慢，从而改善肠道情况。

糖苷酶抑制剂的副作用及禁忌症

1）对此药过敏患者；

2）肠道疾病：炎症、溃疡、疝气、消化不良等；

3）肾功能减退，血Cr>2.0mg/dl；3）肝硬化；

4）糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术等；

5）妊娠、哺乳；

6）合用助消化、制酸、胆盐等可削弱α-葡萄糖苷酶抑制剂效果。

GLP-1新药

GLP-1类药物作用机制

如上图8所示，GLP-1为肠道L细胞产生激素，既可以作用于大脑，促进大脑的饱腹感，又可以抑制胃肠空，还可以促进葡萄糖依赖型胰岛素分泌、抑制升血糖激素的分泌等，但其半衰期较短。

常见GLP-1新药

1）长效GLP-1受体激动剂：如艾塞纳肽、利那鲁肽等；

2）DPP-Ⅳ抑制剂。

常见误区

1）吃了药我就可以随便吃了。

若口服降糖药方案好，吸收的营养会转化为脂肪，导致肥胖，否则血糖控制差，降糖效果不好。

2）胰岛素会上瘾。

胰岛素只是一种治疗方案，胰岛素用量越来越大是因为饮食控制不佳。

3）阿卡波糖没有副作用，随便用。

阿卡波糖有相关禁忌症：①对此药过敏患者；②肠道疾病：炎症、溃疡、疝气、消化不良等；③肾功能减退，血Cr>2.0mg/dl；④肝硬化；⑤糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术等；⑥妊娠、哺乳；⑦合用助消化、制酸、胆盐等可削弱α-葡萄糖苷酶抑制剂效果。

4）二甲双胍伤肾。

①真正“伤肾”的是高血糖；②二甲双胍经肾脏代谢，肾衰患者不可用；③该说法源于售卖假药。

5）新药就是好。

①糖尿病的异质性很强；②对新药的认识不够完善

6）给我用最好的药。

①糖尿病的异质性很强；②个体情况不同，不存普适的“最好药”