| 【摘要】：张炳厚教授学术思想与临床经验总结 张炳厚教授,主任医师、博士生导师,国家中医药继承工作师承老师,酷爱中医事业,刻苦钻研医术,谙熟中医经典,博览古今医籍。从医50年,奠定了扎实的中医基础,积累了丰富的临床经验,即继承岐黄生命科学之精华,又有独立创新之思想,形成了以“脏腑辨证”为核心的辨证论治规律,在治则治法上提出“顺其性即为补”,“补其正即为顺”的观点；方剂的使用从简驭繁,擅用类方,选方新颖；用药方面,君臣佐使配伍有序,轻重缓急主次分明,擅用活血化瘀、涤痰滚痰,尤其是虫蚁之品、毒麻之剂,遣药奇特,疗效显著。 学术渊源：通过检索中医古籍及对导师影响较大的名老中医学术思想的分析,探求张炳厚教授学术思想渊源。 古典医籍 1《黄帝内经》中一些朴素的辨证唯物主义思想对张炳厚教授学术思想的形成有着深远的影响。①整体观—辨病要“审查内外”；②治病必求于本—辨证求因；③用药讲究引经报使；另外,《素问·举痛论篇》对张炳厚教授认识痛证的病因病机、诊断及治疗有较大影响。 2《伤寒杂病论》是第一部对痛证病因病机、理法方药进行系统论述的中医学经典论著,并开创了“虫蚁通络”治疗大法的先河,为张炳厚教授应用虫蚁通络法治疗痛证奠定了理论基础。另外,张炳厚教授治疗头痛时多参考六经辨证,且必用引经药,善用类方等学术思想均来源于《伤寒杂病论》。 3《丹溪心法》：“阳常有余,阴常不足”,力倡滋阴降火,是张炳厚教授重视补肾,尤其是滋补肾阴的理论源泉。治疗水肿要“大补中宫”,及治疗滑精多从湿热论治等均源于丹溪理论。 4景岳学说：张炳厚教授非常推崇景岳学说,认为张景岳对“阴常不足”有所发挥,提出“真阴不足”的论点,并认为“人体虚多实少”。临证时重视补肾法,尤重滋补肾精,用药喜用大剂量熟地、龟版。景岳“不荣则痛”的理论,为张炳厚教授治痛大法“荣则不痛”的中医理论基础。 5《临证指南医案》中关于痛证的论治、通络法及虫蚁药的使用对张炳厚教授治疗痛证有较大影响。 6《医醇媵义》：张炳厚教授在辨证方面参考其关于“五脏咳”的辨证要点,且有所发挥,并扩大了费伯雄“自制滋生青阳汤”的应用范围,用于治疗肝风上扰、肝阳上亢引起的头痛、三叉神经痛等。 名老中医学术思想 1刘渡舟：①围绕主症进行辨证；②善用类方；③附子之运用；④经行腹痛的辨证。 2学习祝谌予重视脾胃升降功能,及治疗脾胃病的经验。通过研究中医升降出入理论,张老师提出了“顺其性即为补,补其正即为顺”的治疗方法。并对“施氏对药”提出独特见解。 3学习宋向元重视活血化瘀,善用血府逐瘀汤,及治疗妇科疾病,首重疏肝理气,但不可破气的学术思想,喜用逍遥散、爽胃饮等方剂,并将爽胃饮的应用范围扩大。 4学习王文鼎使用小青龙汤的经验及从痰论治精神疾患等学术思想。 学术思想及临床经验整理与总结 总结了张炳厚教授学术思想如下： 1以“脏腑辨证”为核心,诊病严格遵循审查内外、辨证求因、四诊合参三大原则。辨证时,重视五大要点：①证候全面确切是辨证的基础,重视问诊；②围绕主症进行辨证；③在疾病发展过程中辨证；④个别症状是辨证的关键；⑤既要辨证又要辨病。 2治疗上倡导“顺其性即为补”,“补其正即为顺”的原则。并将其泛用于治疗八法中,尤其在补法中最为常用。并对不同脏腑以及不同病位,在补剂中使用不同的顺气之品。 3重视补肾,尤重滋补肾阴的治疗大法,主张“善补阴者必阳中求阴；善补阳者必阴中求阳。”提出补肾八法,并创制地龟汤类方治疗肾虚诸病。 4创制类方,以简驭繁,将类方分为基础方和加减方,基础方多为成方或自拟经验方,治疗疾病的共性,加减方则针对不同病因病机、辨证而灵活化裁,治疗疾病的个性,根据基础方不同,分为：基础方治本、基础方治标、基础方引经三类。 5喜用成方,用药广泛。但张老师并不是简单地守方和仿效,而是“思变”,守其法而不泥其方,经辨证和辨病选方后,再根据辨证将所选方义加以引申扩展,变其方而治之。 6善用虫类药治疗痛证,为“治痛名家”。①“不通则痛”,重视用“通法”治疼痛；②擅用虫蚁之品,毒麻之剂,并总结张老师常用虫类药的药量、药对、配伍特点及治疗疾病。 详细总结了张炳厚教授诊疗经验,并附典型医案。 1慢性肾脏病：①病机属本虚标实,虚实夹杂之证,以本虚为主；②治疗以滋补肾阴为要,提出补肾八法；③创制地龟汤类方,配合补肾八法治疗各种肾病。 2胃痛：治疗注重健脾、疏肝、理气、活血,常将胃痛分为脾胃虚弱型,治以开胃进食汤；脾胃虚寒型,治以参芪建中汤；肝脾不调型,治以爽胃饮；肝胃不和型,治以解肝煎,并喜合用金铃子散类方活血止痛治疗胃痛之标。 3三叉神经痛：提出病因病机主要为肝肾阴虚,肝风上扰,或脾胃虚弱,阴火上行,与肝经风火相夹,流窜经络,上攻头面,阻滞头面经络,不通而痛,治疗以滋补肝肾,息风通络化痰为主,主方取滋生青阳汤。并重用虫类药透骨搜风,息风通络止痛,且有引经之意。 4失眠：临证时需先辨虚实,后分脏腑,病位主要在心,与肾、肝、脾关系密切。自拟二仁安寐汤类方治疗失眠,取得良好疗效。 5心律失常：常分四型辨证论治：①气阴两虚,心脉失养,治以炙甘草汤；②气虚血瘀,心脉闭阻,治以老师自拟方冠心六号；③心阳不振,水饮凌心,治以苓桂术甘汤加减；④痰热内扰,心神失养,治以黄连温胆汤加减。 6咳嗽：张炳厚教授认为“五脏六腑皆令人咳”,总结了五脏咳的临床表现及治法；归纳了张老师常用治咳方剂：小青龙汤加减治疗风寒咳嗽、麻杏石甘汤加减治疗热性咳嗽、清燥救肺汤治疗肺燥咳嗽、百合固金汤治疗肺肾阴虚咳嗽。 7内伤发热：认为内伤发热多生于火,火乃气有余。将内伤发热分为：阴虚发热、阳虚发热、气虚发热、饮食郁热、痰饮郁热、水湿郁热、肝气郁热、瘀血郁热、脾气郁热九种类型。并提出以清暑益气汤治疗气虚发热、三石汤加减治疗湿热发热、秦艽鳖甲汤加减治疗阴虚发热。 8痛经：总结妇科病总的病因病机为气血失调、脏腑功能紊乱、冲任二脉损伤,治疗原则为：调气血、和脾胃、疏肝气、补肾精。辨证月经不调多以月经之期、色、量、质为问诊的四大重点。 9慢性胆囊炎：提出慢性胆囊炎以肝胆湿热型最为常见,自制清肝利胆汤主治由肝胆湿热引起的慢性胆囊炎、胆石症、慢性肝炎等。 10皮疹：以五皮五藤饮类方治疗各种皮疹,取其“以皮达皮、以藤通络”之意。 张炳厚教授应用虫类药治疗痛证与慢性肾炎蛋白尿的临床研究 背景：虫类药是药用动物的一部分,具有独特的生物活性,所以备受历代医家推崇。张炳厚教授善治痛证和慢性肾脏病,应用虫类药治疗痛证是其最独特的临床经验之一,值得深入研究。通过数据库挖掘,总结出张炳厚教授重视虫蚁通络的学术思想。慢性肾炎病程迁延,缠绵难愈,治疗困难,根据中医“久病入络、久病必瘀”的理论,将虫类药与张炳厚教授治疗慢性肾炎经验方相结合,进行了临床研究。 第一部分文献综述：回顾了虫类药发展的历史沿革,总结了虫类药物的功效及药理作用,目前被广泛应用于临床各科的常见病、多发病,及诸多疑难杂症、沉疴痼疾。 第二部分张炳厚教授应用虫类药治疗痛证的临床研究 研究目的：运用结构化数据库和数据挖掘方法,整理和总结张炳厚教授学术经验,对其运用虫类药治疗痛证的经验进行系统、全面的研究,及学术思想的凝练和升华。 研究方法：从张炳厚教授治疗痛证的典型医案入手,通过数据库对典型医案中涉及的“药物”和“证候”等中医辨证要素进行频次统计及分析,对张炳厚教授虫类药用药特点和辨证思路进行总结。 研究结果：张炳厚教授典型医案数据库共录入痛证208例,位于前10位的疾病分别为痹证、头痛、胃脘痛、腰痛、面痛、胸痹、痛经、腹痛、胁痛、咽痛,以痹证、头痛最为多见。经拆分处理,共涉及证型有42个,总频数为498次,最常见的证型为瘀血阻络证、风寒湿痹证、肝肾阴虚证、肾阴虚证、气滞血瘀证、肝阳上亢证、肝火上扰证。脏腑辨证多定位在肝,认为诸痛皆属于肝。痛证病因病机以瘀血、风邪(包括内风、外风)、寒邪、湿邪、气虚、气滞、血虚、阴虚为主。数据库中共使用成方和自拟方32首,总频数231次,最常用的方剂依次为：疼痛三两三类方、滋生青阳汤、芍药甘草汤、川芎茶调散类方、血府逐瘀汤、补肾地龟汤(自拟方)等。数据库共使用药物314味,药物总频数3318次,使用频次最高的药物分别为甘草、白芍、黄芪、当归、全蝎、川芎、熟地、蜈蚣、血竭面、穿山甲、生地、地龙等。 痛证数据库中共使用虫类药16味,总频数518次,占所用药物的15%,常用的虫类药有全蝎、蜈蚣、穿山甲、地龙、龟版、水蛭、白花蛇、僵蚕、五灵脂、蝉蜕、鳖甲、蛤蚧、露蜂房、土鳖虫、晚蚕沙、蝼蛄,药味以“咸辛”为主,药性以“平”多见,多归肝经,功效以通络止痛、平肝息风、活血化瘀、补益培本、祛风除湿见长。 张炳厚教授痛证数据库中共收入痹证典型医案51例,其中风寒湿痹38例,分为经脉不通型30例,治以和血祛风,通络止痛,方用痹证三两三类方加减；久痹不已,内舍肝肾型8例,治以补益肝肾,通络止痛,方用独活寄生汤加减。风湿热痹13例,其中直接感受热邪6例,治以清热通络,疏风胜湿,方用白虎加桂枝汤加减；寒痹日久化热7例,治以温通经脉,兼散郁热,方用桂枝芍药知母汤加减。使用频次最高的药物分别为：甘草、当归、生黄芪、水蛭、川芎、血竭面、鸡血藤、白芍、全蝎、穿山甲、桂枝、白花蛇、熟地、蜈蚣、炙麻黄、僵蚕、地龙、龟版,其中虫类药有八味。张炳厚教授治疗痹证除善用虫类药,还重用黄芪,重视使用引经药。 痛证数据库中共录入头痛43例,其中肝阳头痛10例,肝风头痛9例,肝火头痛4例,肾虚头痛3例,气虚头痛5例,瘀血头痛4例,风湿头痛2例,血虚头痛2例,阴虚头痛2例,风热头痛2例。最常用方剂为：滋生青阳汤和茶调散类方。使用频次最高的药物分别为：甘草、全蝎、蜈蚣、白芍、生地、石决明、熟地、钩藤、川芎、生黄芪、天麻、麦冬、菊花、草决明、竹茹、半夏、蔓荆子、当归、僵蚕、白花蛇等。张炳厚教授独创性地以川芎茶调散类方治疗各种外感、内伤头痛,以滋生青阳汤治疗肝阳、肝火、肝风头痛,且治头痛必用虫类药,全蝎、蜈蚣为最常用药对,二者同用,息风止痉,通络止痛效果更佳,痛甚者加白花蛇。 结论：通过对数据库的挖掘,总结出张炳厚教授治疗痛证重视通络法,尤其是虫蚁通络法的学术思想。善用类方,以简驭繁。并认为诸痛皆属于肝,从肝论治痛证的学术特点。同时对张炳厚教授治疗痛证常用方剂及药物进行了归纳分析。 第三部分应用虫类药治疗慢性肾炎蛋白尿的临床研究 研究目的：观察虫类药配合张炳厚教授经验方治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的疗效及安全性。 研究方法：按照随机分组原则,将64例患者分为对照组、治疗组。对照组：予张炳厚教授经验方加味补肾利湿汤辨证治疗。治疗组：在加味补肾利湿汤辨证治疗基础上加龟版15-30g、蝉蜕15-20g、僵蚕6-20g、水蛭3-6g、全蝎3-6g、地龙15-30g、炒山甲6g。两组各治疗8周。观察两组中医证候积分、24小时尿蛋白定量及肝肾功等安全性指标变化。 研究结果：两组治疗后证候积分都较疗前下降,有统计学差异,但疗后两组间比较无统计学意义。两组治疗后24小时尿蛋白定量均较疗前下降,有统计学意义；治疗组疗后尿蛋白定量下降更为明显,与对照组比较差异有统计学意义。治疗过程中,两组患者生命体征平稳,复查血、尿、便常规及肝肾功能稳定,心电图及腹部B超较治疗前无明显动态变化。 结论：张炳厚教授经验方能够明显改善慢性肾炎患者症状,配合虫类药可更为有效的减少蛋白尿,安全性好。 提出新见解： 1通过总结张炳厚教授应用虫蚁通络法治疗痛证学术思想,将虫类药应用于新领域,与张老师治疗慢性肾炎经验有机结合,用于治疗慢性肾炎蛋白尿取得明显疗效。 2分析了通络法与活血法的关系,并提出扩大虫蚁通络的应用范围,将其应用于慢性肾脏病、中风、冠心病、糖尿病等常见疾病。 3虫类药的服用方法：应尽可能制成散剂装胶囊使用。主要原因如下：①虫类药多为动物蛋白,久煎可能会降低其生物活性,影响疗效。②节省药材、避免资源浪费。③虫类药均有腥味,装胶囊使用可减少异味,便于患者服用,减轻患者的恐惧心理。 4提出慢性肾炎蛋白尿的病机,以先天禀赋不足为根本,加之后天脾肾两伤,湿热、瘀血等致病因素共同导致。 5慢性肾炎从肾络论治：本人认为,在慢性肾炎的早期阶段就已存在“肾络受伤”,如能早期干预,在临床症状没有出现之前,就给予相应的治疗,可阻断病情的进展,防止患者进入终末期肾脏病。 6虫类药在慢性肾脏病中的应用：虫类药可以有效降低慢性肾炎患者蛋白尿,也适用于慢性肾脏病。在慢性肾脏病中应用虫类药应注意结合辨病及分期,并关注其安全性。 |
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