一例孕24 6周早产儿住院期间的护理

一例孕24+6周早产儿住院期间的护理

作者：尤艳霞 郑粤吟 王娜

来源：中国实用护理杂志2015年第23期

早产儿是指胎龄<><>^[1]。超低体质量极早早产儿是指胎龄22～25周，出生体质量400～750 g的早产儿^[2]。随着我国医疗技术不断发展，极早早产儿的存活率有了提高。我院儿科NICU在2014年6～9月成功救治1例孕24+6周出生体质量仅610 g的超未成熟儿，经过全体医护人员70 d的治疗与护理，患儿各项生命指标平稳，体质量增长至1990 g，顺利转至普通儿科病房，是目前国内有报道的救治成活孕周最低的早产儿，现报道如下。

病例介绍

患儿，男，系第2胎第l产，胎龄24+6周。其母为早发型子痫前期重度，经阴道娩出，婴儿体质量610 g，生后喘息样呼吸，心率<100次 in，全身皮肤青紫，无反应，apgar评分1="" min="" 3分，给予气管插管简易呼吸器加压给氧后5="" min="" 6分、10="" min="" 9分。生后10="" min因窒息复苏后由产科带气管插管转入儿科。患儿早产儿貌，反应弱，肤色青紫，皮肤薄嫩呈胶冻样，自主呼吸差，口周发绀，无鼻翼煽动，三凹征阳性。听诊双肺呼吸音粗，可闻及中等量细湿啰音。心音有力、律齐，未闻及杂音。末梢循环差，四肢凉，肌张力低下。腹软，无肠型及包块。新生儿反射未引出。入院后给予肺表面活性物质120="" mg气管内滴人，连接呼吸机辅助呼吸，生后第24天拔除气管插管，给予无创呼吸机辅助呼吸，间断出现呼吸表浅及呼吸暂停。生后第66天间断停用无创呼吸机，给予鼻导管吸氧。生后第2天给予鼻饲奶，逐渐增加奶量，共留置胃管70 d。住院期间曾发生呼吸机相关性肺炎、胃食管反流、双侧脑室内出血、新生儿贫血、病理性黄疸等。患儿于生后第70天(矫正胎龄34+5周)，体质量1="" 990g。在鼻导管吸氧下，生命体征平稳，奶量35ml/次，可自行吸吮10～25="">

护理

1．全面评估病情，强调提前干预。超未成熟儿由于脏器功能不成熟，会出现一系列并发症。入院后，医务人员针对可能出现的并发症进行了全面的评估，以简单、有效、创伤最小为原则，尽可能减少并发症的发生，降低患儿风险。

2．专人专护。对超未成熟儿专人专护，非抢救必要时，其他护理人员勿接触患儿。本例患儿所有护理和治疗根据计划集中进行，白班由主管护士负责执行，夜班由夜班组组长负责；特殊的治疗护理注意事项写在提示卡上，贴在暖箱前醒目处。

3．体温管理。由于超低出生体质量儿体表面积相对大，皮肤薄，热量极易丧失，体内棕色脂肪少，产热不足。本例患儿入院时体温不升，入院后放入已预热好的暖箱内，箱温36℃，温箱湿度90％。身体包裹棉质柔软包布，外包塑料膜，以减少热量、水分的散失，保持体温恒定。必需的操作集中进行，减少打开温箱门的次数和时间，根据患儿体温调节箱温，维持患儿的体温正常。实时监测体温，有异常及时报告医生并及时处理。随着胎龄及体质量的增加逐渐降低箱内温湿度，患儿至住院70 d出温箱。

4．病情观察与护理。

(1)生命体征的观察。密切观察心率、呼吸、血氧饱和度、血压及体温。患儿由于缺乏肺表面活性物质，以及呼吸调节中枢发育不完善，极易发生呼吸暂停，一旦患儿出现心率、呼吸减慢，血氧饱和度下降时，立即给予托背轻弹足底等物理刺激，促使其恢复自主呼吸，发绀不能改善时给予简易呼吸器加压给氧。

(2)皮肤黄疸的观察。早产儿高胆红素血症症状严重、持续时间长，对早产儿造成的损害更为显著，尤其是神经系统的毒害作用常会引起患儿发生胆红素脑病，最终导致患儿听力受损、智力低下等远期并发症^[3]。根据患儿胆红素情况及时给予光照疗法，并注意胆红素下降情况。

(3)消化道功能的观察。观察有无腹胀、呕吐。每日观察排便情况，患儿24 h未排便则给予注射器连接肛管抽取温0.9％氯化钠10ml或开塞露3 ml+温0.9％氯化钠7 ml清洁灌肠，灌肠后观察记录是否排便及排便后大便的颜色、性质、量。本例患儿体质量<1000>

5．预防感染。

(1)执行保护性隔离。

①床头挂“保护性隔离”标志。

②用物专用：患儿每天更换的所有床单、被服、毛巾用高温高压蒸气灭菌，专人专用专放置。尿布、干湿纸巾、快速手消毒液、隔离衣等放置在暖箱旁。每3天更换暖箱，每日晨清水擦拭暖箱，暖箱水槽每日清洗并添加灭菌注射用水。 ③工作人员要求：接触患儿的所有治疗护理操作都穿隔离衣，所有操作尽量集中进行。严格遵守无菌操作原则。

(2)皮肤护理。由于患儿皮肤极薄嫩，易发生出血、表皮破溃、皮炎等并发症，应保持皮肤的完整，加强皮肤护理，预防软组织感染^[4]。常规做好基础护理，用温水擦浴，1次/d，患儿吃奶后给予0.9％氯化钠清洁口腔，乙醇消毒脐带2次/d，每3小时更换尿布1次，臀部有大便时及时用湿纸巾擦净并更换尿布，并用鞣酸软膏护理。胶布固定范围尽量小而窄，粘贴部位涂抹皮肤保护剂。

(3)减少留置针的穿刺。患儿住院时间长，为了保持静脉通道和胃肠外营养途径，减少反复穿刺给患儿带来的痛苦和医源性感染风险。在患儿出生后2 h行脐静脉置管，此为侵入性操作，有感染的高危风险，给予抗生素预防感染，生后7 d计划拔管，当日为患儿行经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)，每周应用抗生素预防感染。严格无菌操作，保持管路通畅。PICC肝素帽每周更换1次，置管24 h更换敷料，之后每周更换1次，如有潮湿、血迹随时更换。每6小时脉冲式正压冲管，第1次用肝素溶液，之后3次用0.9％氯化钠。输液泵输液速度持续≥2 ml/h。每班观察穿刺处皮肤情况及导管是否保持通畅。每天称体质量，测量双侧肢体大小并比较双侧肢体是否对称。本例患儿PICC共使用62 d，拔管后PICC导管送检做细菌培养，结果阴性。

(4)观察感染征象。超未成熟儿感染症状一般不明显，需随时观察生命体征、肤色、吃奶情况。

6．呼吸管理。

(1)呼吸机护理。维持有效呼吸是超未成熟儿存活的关键。本例患儿带气管插管入院，入院后有创呼吸机24 d，无创呼吸机42 d，生后第66天开始撤离呼吸机，鼻导管吸氧8 d。

①气道护理：肩下垫2 cm枕头，打开气道，及时清理气管及口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。超未成熟儿由于呼吸中枢发育不完善，常发生呼吸暂停。反复发作的呼吸暂停是引起永久性脑损伤及早产儿死亡的重要原因之一^[5]，所以加强

气道管理是护理工作的重要环节。

②适时吸痰：严格无菌操作，严格掌握吸痰指征，使用密闭式吸痰装置。

(2)肺表面活性物质应用的护理配合。新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)主要是缺乏肺表面活性物质引起。由于肺泡Ⅱ型上皮细胞发育不成熟，不能分泌足够的肺表面活性物质，NRDS发生率可高达80％^[6]。肺表面活性物质具有降低肺泡表面张力、防止肺萎陷的功能。尽早补充肺表面活性物质是预防和治疗NRDS的重要措施^[7]。协助医生用药，使用前需将药物缓慢加温，遵医嘱准确抽取药液，经气管插管将肺表面活性物质推入，同时辅以简易呼吸器加压给氧，用药后连接呼吸机辅助呼吸，6h内禁止吸痰^[8]。

(3)安全用氧护理。超未成熟儿对低氧和高氧均极为敏感，不正确用氧常会导致各种疾病发生，如早产儿视网膜病变(ROP)，因此，在对超未成熟儿实施救洽过程中，切忌氧疗时间过长或浓度过高。为了保证早产儿氧疗的安全性，在氧疗时必须密切监测效果，包括临床观察及血氧监测^[9]。治疗的理想目标是维持PaO₂在50～80 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)或经皮血氧饱和度(TcS0₂)在0.88～0.93，TcS0₂不宜>0．95^[10]。我科在临床用氧中严格执行《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，做好安全用氧及ROP的筛查工作。

7．营养管理。(1)监测患儿体质量、出入量。称患儿体质量1次/d，固定秤和时间；准确记录24 h出入量，用称尿布重量的方法记录出量。

(2)肠外营养。入院后患儿全肠道外营养，输液时保证匀速，根据血糖值遵医嘱调节输注速度，不能随意更改输液速度，更不能随意停止输液。

(3)肠内营养。患儿胎龄小，体质量轻，胃肠发育不成熟，会有喂养不耐受的可能。全肠道外营养可提供充足的热量和蛋白质，但可出现胆汁淤积等并发症，因此要逐渐尽快从肠道外营养过渡到胃肠内营养。早期进行胃肠内营养，可尽早建立正常的肠道菌群，锻炼其吸吮功能，防止窒息，促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少吸人性肺炎、败血症、高胆红素血症及坏死性肠炎、结肠炎的发生^[11]。肠内喂养兼有直接营养和间接促进肠内激素分泌的作用^[12]，对维持消化道结构和功能的完整性是必需的，所以尽早开始胃肠内营养对超未成熟儿的生长发育至关重要。早期微量喂养提高患儿的胃排空率，缩短到达全量肠内营养的时间并早日建立经口喂养。本例患儿入院时无吸吮反射，禁食，人院第2天开始喂奶，因胃管经鼻腔插入刺激大，易引起呼吸暂停，因此胃管从1：3腔插入给予深度水解奶粉，每3小时胃管内注入1次，0．5 ml/次。根据患儿消化情况遵医嘱逐渐加减奶量。生后第28天开始向早产儿奶过渡，采用重力喂养，操作时奶液要自针筒利用重力作用自然流入胃内。出生后第31天及第35天出现2次胃食管反流，均给予口腔吸引、简易呼吸器加压给氧后缓解，同时减慢加奶速度、抬高床头等，后未再出现反流。生后第63天达到全肠内营养，35 ml/次，8次/d，先自行吸吮10～12 ml，剩余胃管内注入。

8．发育照顾性护理。随着新生儿急救技术的发展，早产儿抢救成功率与存活率明显提高，同时神经系统疾病和各种后遗症发生率增多，如脑性瘫痪、智力低下等，这将给社会和家庭带来沉着的负担。对NICU早产儿实施发育照顾护理，能减轻早产儿的痛苦，缓解早产儿的压力，减少能量消耗，降低伤残发生率，对疾病的恢复和生长发育有益。本例患儿采取了以下措施：

(1)减少不良触摸。接触患儿前，温暖接触患儿的手、听诊器、设备等，并尽量减少无规律的触摸。

(2)减少光线和噪声的影响^[13]。暖箱上面及四周用布遮盖。尽量及时处理并减少仪器报警声，治疗护理操作轻，如轻关暖箱门等。

(3)保持舒适的卧位。俯卧与仰卧、侧卧交替进行，床头抬高约15°。

(4)非营养性吸吮。指对无法经口喂养的早产儿，在胃管喂养的同时，给予吸吮空的橡皮奶头，能够刺激口腔迷走神经，使胃肠激素水平发生改变^[14]。给患儿经口饲奶时用无孔奶嘴反复抚触上下嘴唇，直到有吸吮动作，进行吸吮，吸吮5～10min/次，8次/d，连续至能经口吸吮奶液。(5)体质量达到l500g后，进行新生儿抚触，2次/d。

小结

随着医疗技术的不断发展，超未成熟儿的成活率明显提高，因此对超未成熟儿全面优质的护理是提升超未成熟儿存活率的关键。对超未成熟儿的护理需要加强体温管理、呼吸管理、预防感染、营养护理、管路护理、人性化护理及加强医护配合，可提高超未成熟儿的存活率，减少合并症，提高日后生活质量。