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(转)小半夏加茯苓汤治疗后鼻漏综合征

 蓝田日暖一田琥 2016-06-30
(转)小半夏加茯苓汤治疗后鼻漏综合征
经方中医刘卫红06.28 16:48阅读86

后鼻漏综合征(postnasal drip syndrome,PNDs)是指因变态反应性鼻-鼻窦炎性分泌物流向鼻咽部,从而引起慢性咳嗽及咽异物感等症状,是引起慢性咳嗽的主要原因之一。2011年第6期日本东洋医学杂志刊登了一项临床研究,给15例后鼻漏患者服用小半夏加茯苓汤,10例取效,5例无效。通过有效例和无效例的四诊特点对比,研究小半夏加茯苓汤治疗后鼻漏的适应征。

有效例表现为清水涕和心下振水音。无效例表现为浓稠涕,无振水音。可以认为,这两点是小半夏加茯苓汤治疗后鼻漏的辨证要点。所有病例均无小半夏加茯苓汤传统认为主治的恶心呕吐症状。

【典型案例】

案例1:11岁男童。

主诉:鼻后漏、鼻塞。

家族病史、既往病史:无。

现有症状:3年前开始一到冬季容易鼻塞,开始出现难闻的气味。在附近的耳鼻科就诊被确诊为副鼻腔炎,投与少量克拉霉素后引发下痢、腹痛、食欲不振等症状,因为转为求助于中医治疗来到我处就诊。

中医诊断所见:水样鼻后漏,下痢倾向,一旦感冒鼻水和鼻塞等症状加重,两颊部位无热感但有压痛。脉象:微沉、微弱、微小。舌:颜色正常,微湿润有微厚白苔。腹部:腹力中等偏软,心下痞,两侧腹直肌轻度紧张,有振水音。

临床经过:因有心下痞、下痢倾向,处半夏泻心汤(半夏6.0g、黄芩3.0g、干姜3.0g、人参3.0g、炙甘草3.0g、黄连1.0g、大枣3.0g/1日量)。服用后鼻的症状有所改善,然而上腹部疼痛和食欲不振变重,患者停止服药。复诊时以振水音为目标,为去水毒改用小半夏加茯苓汤,患者服用后自觉鼻后漏基本没有了,2周后鼻塞减轻至基本感觉不到。

案例2:29岁女性

主诉:鼻后漏(原本因为痤疮来就诊,现在共同治疗中)。

家族病史、既往病史:无。

现有症状:因痤疮来我处首次就诊。处以当归芍药散和苓桂术甘汤加附子(每日用量:当归3.0g、芍药5.0g、泽泻6.0g、茯苓8.0g、白术4.0g、川芎3.0g、肉桂6.0g、炙甘草3.0g、附子从2.0g逐渐增加到12.0g)同时治疗中。患者原本在冬季时鼻窦炎反复发作,2周前的感冒症状后持续有水样鼻后漏。

中医诊断所见:怕冷,肩酸,痤疮以脸颊部为中心聚集。脉象:微沉、微小、微弱、微涩。舌:暗红色,微湿润地图状白苔。腹部:腹力中等偏软,有振水音,两侧腹直肌紧张,两侧脐旁压痛,小腹不仁。

临床经过:由症状可判断病人有淤血合发冷同时脸颊部聚集痤疮考虑是气逆因此处以当归芍药散合苓桂术甘汤加附子,但因为这一处方无法消除水毒的症状,比照案例1,为消除消化道的水毒变更为小半夏加茯苓汤,一周左右鼻后漏症状基本消失。

案例3:70岁女性。

主诉:鼻后漏(原本因倦怠感来就诊,现在共同治疗中)。

家族病史:父亲肺癌、母亲脑中风。

既往病史:无。

现有症状:针对患者的倦怠感、抑郁症状处茯苓四逆汤(每日用量:茯苓8.0g、人参2.0g、炙甘草4.0g、干姜3.0g、附子从2.0g增至8.0g),症状逐渐缓解中。冬季鼻窦炎反复发作。这次在感冒症状后出现了水样鼻后漏。

中医诊断所见:便秘、微微尿频、恶寒、头重感,咽喉和鼻总觉不适。脉象:沉、大、弱、涩。舌:微干白苔、肿大、有齿痕。腹部:腹力弱、两侧腹直肌轻度紧张,心下痞梗,振水音,脐上悸动,小腹不仁。

临床经过:当初因患者主诉头重感,在茯苓四逆汤的基础上合用桂枝加葛根汤颗粒(东洋药行,6.0g/日),考虑到有振水音将桂枝加葛根汤颗粒变更为小半夏加茯苓汤颗粒,服用一周左右后鼻后漏消失。

【考察】

小半夏加茯苓汤一般作为治疗呕吐和妊娠恶阻的有效方剂而广为人知。《金匮要略》中有写到“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之”,笔者认为,此方也是治疗因水毒引起的恶心、呕吐的方剂。

关于小半夏加茯苓汤的症例报告少,而且通过检索用于鼻部症状的报告更是没有。除了汉方诊疗一典中记载的传闻中的例证“胃内停水患者服用茯苓饮和小半夏加茯苓汤后改善”(鼻窦炎的苓桂术甘汤一项)以外,还有《从证候论治-汉方医学治疗的实际》(半夏白术天麻汤一项)中记载有“旧友小林荣治博士曾用小半夏加茯苓汤治疗前额鼻窦炎取得了显著疗效。我听闻后,震撼于由半夏、茯苓、生姜组成的这一简方之奇效。我曾经在使用此方后一夜之间消除了湿性胸膜炎的水,此方能有效的治疗古人所说的痰湿(病态的水的意思),考虑到积脓症也是痰湿,此方应该也有疗效”。另外在《金匮要略讲话》中记载有“(前略)曾经的金泽大学泌尿系统科的医生在此之前有使用过小半夏加茯苓汤治疗积脓症,并且治愈。现在这种治疗方式已经很少使用了。积脓症是水,虽然小半夏加茯苓汤能够排水,但是一想到积脓症就会考虑到葛根汤所以很少使用小半夏加茯苓汤了(后略)”。

当初的有效案例鼻后漏考虑是有水毒所以处以小半夏加茯苓汤,通过对包括有效案例的多个案例进行分析认为治疗鼻后漏可以使用小半夏加茯苓汤。这次的案例中大部分都是小半夏加茯苓汤和其他方剂的合方,比较有效案例和无效案例后发现,水样的鼻后漏有振水音的情况小半夏茯苓汤有效,而另一方面,虽然不是绝对,鼻涕黏着的情况下应该考虑其他方剂。

一般会认为鼻腔是呼吸器官,但是从胚胎学的角度考虑的话,鼻是由外胚叶的皮肤下陷形成的凹坑和内胚叶的消化管(口腔底隆起)以1:2的比例共同组成的。也就是说鼻腔的2/3和胃等器官一样原本就是消化系统的,使用能够祛除消化系统的水毒的小半夏加茯苓汤治疗鼻的相关疾病是不难理解的。

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