|
床旁超声在急危重症 临床应用的专家共识 床旁超声在急危重症临床应用 专家共识组 通信作者：张国强 基金项目：国家自然科学基金（5173211）； 首都临床特色应用研究与成果推广项目（Z15110700400000） ３ 超声的临床应用 ３.3 床旁超声在休克容量评估中的临床应用 ３.3.1 概述休克通常分为４种：（１）低血容性休克各种原因出血或体液丢失导致血容量减少。（２）分布性休克：外周血管扩张导致血管内容量不足，最常见病因是脓毒症休克。（３） 心源性休克心脏泵衰竭导致心输出量下降，不能维持重要脏器血供，常见病因有心肌梗死、心肌病或瓣膜病急性加重。（４）梗阻性休克常见病因为心脏压塞、大面积肺栓塞或张力性气胸。急诊医师需立刻准确地判断出休克类型并给予相应处理。 ３.3.2 各种休克的超声影像特点 （１）低血容量休克：低血容量休克通常出现在创伤出血或非创伤原因导致的活动性出血患者，也可以发生在非出血情况下的大量液体丢失。其典型超声改变如下：心脏收缩增强，心腔变小；下腔静脉、颈静脉塌陷；可出现腹腔积液、胸腔积液等；血管超声可发现主动脉瘤、主动脉夹层。 （２）心源性休克：心源性休克是泵衰竭导致心脏无力将所需要的氧合后血液泵入重要器官。心源性休克可以出现在心肌病晚期、心肌梗死或者急性瓣膜衰竭的患者中。其典型的超声表现包括：心脏收缩减弱，心室腔扩大，下腔静脉、颈静脉扩张；可出现胸腔积液、腹腔积液。 （３）梗阻性休克：梗阻性休克是由于血液循环的主要通道（心脏和大血管）受到机械性的梗阻，造成回心血量或心排血量下降而引起循环灌注不良，组织缺血缺氧。通常由心脏压塞、张力性气胸或肺动脉栓塞导致。其典型超声特点包括：心脏收缩增强；中大量心包积液，心脏压塞；右室壁塌陷；心脏血栓；下腔静脉、颈静脉扩张；肺滑行征消失（气胸）。 （４）分布性休克：分布性休克是由于血管系统扩张，以至于有效血容量不足以维持终末器官灌注。其典型范例是脓毒症休克，除此之外，还包括神经源性休克（脊髓损伤导致）、过敏性休克。其典型超声特点包括：心脏收缩亢进（脓毒症早期）或减弱（脓毒症晚期）；下腔静脉正常或变窄（脓毒症早期）；可出现胸腔积液和／或腹腔积液。 ３.3.3 休克的超声诊断草案和流程 （１）RUSH草案：2010年，Perera出了休克患者的RUSH草案，2012年，Perera和Seif对草案做出了进一步修订，RUSH草案分３步进行重点超声检查，第一步是对心脏“泵”功能进行检查，内容包括：是否有心包积液／心脏压塞，左心收缩功能和右室大小。第二步对容量状态进行评估，包括：下腔静脉和颈内静脉，FAST和胸部超声明确是否有腹腔和胸腔积液、肺水肿和气胸。第三步是血管检查，包括腹主动脉和下肢深静脉，除外主动脉瘤或深静脉血栓 （DVT）。具体内容见表２和表３。 （２） FALLS草案：2015年，Lichtenstein在BLUE草案基础上制定了FALLS草案（图35），用于处理急性循环衰竭患者。FALLS草案通过逐步排除梗阻性休克、心源性休克、低血容量性休克，从而确定分布性休克（常为脓毒性休克）的诊断。这些检查都可通过简单的便携式超声机和凸阵探头来完成。 （３）改良休克超声检查流程：结合国外的流程草案，简化休克诊断处理流程如下（图36）。
近年来出现的床旁超声技术正在逐渐改变休克患者的诊治策略，已成为急诊科医师手中的利器。也有很多学者提出床旁超声草案用于休克（ＵＨＰ、ＲＵＳＨ、ＦＡＬＬＳ草案等）的诊断和评估。尽管目前还没有证据证明哪个草案更好，但床旁超声还是有助于快速处理不明原因的休克患者。 童鞋们 |
|
|
