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床旁超声在急危重症 临床应用的专家共识 床旁超声在急危重症临床应用 专家共识组 通信作者：张国强 基金项目：国家自然科学基金（5173211）； 首都临床特色应用研究与成果推广项目（Z15110700400000） ３ 超声的临床应用 ３.4 床旁超声在心肺复苏中的临床应用 ３.4.1 概述心脏骤停已成为世界范围内的最主要的公共健康问题，全球每年约有４００万～５００万人死于心脏骤停，美国约18万～25万。我国心脏骤停的发生率为41.84/10万，若以13亿人口推算，我国每年约有54.4万人死于心脏骤停。随着超声技术进步以及该技术在急诊的普及，床旁超声技术也逐渐开始应用于心肺复苏的临床实践，超声不仅可探及心脏运动，还能探测导致无脉电活动的常见原因，为心肺复苏的救治提供有力帮助。 ３.4.2 心脏骤停常见病因超声影像特点床旁超声在心肺复苏中临床应用不仅可以评估心肺复苏的效果和预后，更重要是鉴别导致心脏骤停的可逆性病因６Ｈ６Ｔ：６Ｈ分别为低血容量（hypovolemia）， 缺氧（hypoxia）， 酸中毒（hydrogenion/acidosis），低／高血钾（hypo/hyperkalemia），低体温（hypo/hypothermia）， 低／高血糖（hypo/hyperglycemia）；６Ｔ 分别为毒物／药物中毒（tablets poisoning），心脏压塞（cardiac tamponade），气胸（tension pneumothorax），冠状动脉栓塞（thrombosis ofthecoronary），肺栓塞（thrombosis lungs），创伤（trauma）。床旁超声可识别的心脏骤停的其中五大病因：低血容量、心脏压塞、气胸、肺栓塞、创伤。其超声影像特点见相关章节。 ３.4.3 心肺复苏中超声诊断步骤及流程在心肺复苏中，为了避免超声检查对胸外按压的干扰，在心脏按压过程中实施心脏扫描，剑突下四腔心脏切面是最为理想的视窗。首先心脏超声可探及心脏运动（图３７），研究表明心脏骤停的患者被超声确认为心肌运动缺失的心搏停止时，其生存的希望极其渺茫。其次，超声检查还可以帮助寻找导致心脏骤停的可逆性病因。
具体超声诊断流程见图38。本共识主要聚焦超声在心肺复苏过程自主循环恢复的识别、心脏功能的评估以及导致心脏骤停的可逆因素的鉴别。床旁超声不仅为临床评估心肺复苏的预后提供帮助，更重要的是可以早期识别引起心脏骤停的可逆性原因，为早期纠正这些病因争取时机。 3.5床旁超声在急性胸痛中的临床应用 3.5.1概述胸痛是急诊科常见就诊原因之一，占急诊就诊总人数的５％ ～20％，位居美国急诊就诊原因的第二位。北京地区横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者总数的4.7％。胸痛病因繁杂，常涉及多个系统及器官，且程度轻重不一，与之相关的致死性疾病主要包括急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层和气胸等。英国全科医生研究数据库对13740例胸痛患者进行为期一年的观察结果显示缺血性心肌病是胸痛患者最主要致死原因。急诊床旁超声的广泛应用为急性胸痛患者的早期诊断和干预提供帮助。
3.5.2急性胸痛的常见病因的超声影像特点引起致命性胸痛的病因包括：（１）急性心肌梗死早期即可表现室壁节段性运动异常，心肌回声可减低或变化不明显（详见2.1章节）。（２）主动脉夹层直接征象为撕脱主动脉内膜呈带／线状漂浮摆动，间接征象包括升主动脉根部增宽、心包积液、心脏压塞和主动脉瓣反流（详见2.1章节）。（３）其他致命性胸痛包括张力性气胸、肺栓塞，详见创伤及急性呼吸困难相关章节。 3.5.3胸痛的超声诊断流程（图39） 首先观察室壁运动，室壁节段性运动障碍高度提示急性心肌梗死，但应除外脓毒症休克导致的心肌顿抑。若无节段性运动障碍，第二步观察有无心包积液，存在心包积液者：①伴主动脉扩张、内膜撕脱，提示主动脉夹层；②伴右心塌陷，提示心脏压塞；③心脏大小、形态及运动正常，结合临床鉴别急性心包炎。无心包积液时，按以下顺序逐步排查：①右心负荷增加及肺动脉高压表现，提示肺栓塞；②行肺部超声检查观察肺滑动，存在肺滑动并可探及胸腔积液和／或肺实变，提示急性胸膜炎和／或肺炎；肺滑动消失并可探及肺点提示气胸；未探及肺点但可观察到肺实变或B＋线提示肺炎伴胸膜粘连；③观察肋骨皮质连续性，排除肋骨骨折。此外急性胸痛病因还包括急腹症、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、食管裂孔疝、神经官能症等，需根据病史、临床表现及其他辅助检查综 合判断。
超声诊断现已广泛应用于胸痛病因的鉴别诊断，但国内外尚无统一的急性胸痛超声诊断流程。本流程基于国内外急诊超声诊断前沿方法并结合国内急诊特点制定，为急性胸痛的早期诊断和干预提供新的方法，其临床应用价值有待进一步验证。
3.6床旁超声在介入操作中的临床应用 3.61概述动静脉穿刺置管和浆膜腔穿刺是危重症治疗的常见技术。超声能够清晰地显示人体深部组织结构，并能对目标进行准确定位，同时还能实时观察目标的动态变化，避免严重并发症，这使得超声引导穿刺技术应运而生。目前超声引导下穿刺技术已经广泛运用于临床，成为各种临床有创操作的安全保障。 3.6.2介入操作的超声应用步骤及方法床旁超声引导下的介入操作基本原则包括：穿刺前常规进行超声检查，设计穿刺路径、测量穿刺深度等；选择合适的进针途径和最佳穿刺点，有效避免并发症。超声引导下穿刺，应选择评估合适的进针位置、深度；穿刺时超声引导，应降低显示深度，将穿刺针及针尖显示在屏幕上。 （１）超声引导血管穿刺穿刺前首先应该在超声下识别目标血管，超声引导下血管穿刺有平面内（纵断面）和平面外（横断面） 两种方法，它们各有特点，在实际操作中应该综合利用，互相补充。 平面内穿刺法（纵断面法）（图40）：是指超声探头长轴、血管长轴、穿刺针均位于同一平面内的超声引导穿刺方法。此种方法最大的优点是整个穿刺过程中穿刺针的全长及行进途径均始终显示在超声影像中，非常直观，全程可见，并发症少；其缺点主要是穿刺过程中容易丢失目标血管而误穿伴行的其他血管。 平面外穿刺法（横断面法）（图41）：是指超声探头长轴与血管长轴及穿刺针垂直的穿刺方法。此种方法穿刺针行；容易从血管壁正中穿入血管，减少血管侧壁损伤可能；穿刺过程中能始终监测伴行血管情况，避免误穿。其缺点是穿刺过程中仅能看见穿刺针的针尖（超声影像上表现为一后方伴有明显混响伪影的高回声亮点），无法看见穿刺针全程；针尖位置不易被识别，容易造成穿刺过深，穿透血管甚至损伤深层组织器。
（２）超声引导下胸腔穿刺术胸腔积液是急诊常见的临床情况，可以作为各类疾病的伴发状态，包括肿瘤性疾病、感染性疾病、炎症疾病和器官功能不全等。胸腔积液穿刺抽吸或置管引流可诊断和／或缓解患者的呼吸系统症状；也可进行胸腔冲洗、注射药物治疗等。 选择35～50ＭＨｚ腹部超声探头，全面检查胸腔积液情况及分布，穿刺应选无回声区较深，并远离心肺等重要器官的部位，针头在超声屏幕上显示为无回声区中的强回声点。实时超声下穿刺可见大部分穿刺针及针尖显示（图42）。
（３） 超声引导下心包穿刺术（ultrasound forpericardiocentesis）心脏压塞是临床常见的危重症之一，多继发外伤或心脏术后、急性心包炎症、恶性肿瘤等基础疾病，需积极的穿刺引流。精准的床旁超声定位下穿刺，对急诊引流心包积液，起着必不可少的作用。临床上床旁心超选择穿刺路径多为剑突下或心尖区途径（图43）。剑突下途径是在剑突下与左肋弓下缘之间，朝向左肩方向，与皮肤呈15°～30°角将穿刺针刺入心包腔内。心尖区穿刺位点是在左乳头外侧肋间隙，心尖搏动最明显处。具体路径须根据操作者的习惯、手法和心包积液的分布来综合考虑。床旁超声与胸部ＣＴ等其他影像学检查相互印证，对于穿刺困难者合理选择体位和穿刺路径尤为重要。
（４） 超声引导下腹腔穿刺术（ ultrasound of paracentesis）大量腹水引起腹部不适，如伴发腹水感染或影响呼吸或静脉回流，则危及生命。床旁超声指导穿刺抽液，可减少医源性损伤。超声探头多选择腹部探头。超声定位并标记腹腔穿刺点，一般选择“反麦氏点”或腹水最深处，且避开腹内脏器、如漂浮的肠管、膀胱、肝脾等。整个操作过程中都在超声引导下进行。针尖及导丝一旦进入无回声的液体区时就可表现为强回声影（图44）。
箭头所示；穿刺针尖（右上）；置入导丝（左下）；置入导管（右下） 4 结语 急诊床旁超声不是超声科传统超声的简单模仿，而是急诊医师运用其独有的临床思维模式，借助超声影像技术，选择性地针对急危重症的快速评估，指导早期诊断和干预，是传统超声的补充和延伸。本共识聚焦在目前国内外比较关注且相对成熟的部分危重症的超声影像，而传统超声所涉及的如急腹症等不再赘述。也期望本共识能有助于急诊床旁超声在急危重症的临床实践。
专家组成员（按姓名汉语拼音排序）：曹钰、晁彦公、陈立波、陈玉国、丁宁、何新华、黄亮、兰超、黎檀实、李小刚、练睿、林仪、林兆奋、刘小禾、刘志、吕传柱、吕发勤、陆远强、卢中秋、马岳峰、潘曙明、裴红红、商德亚、石松菁、宋振举、孙明莉、王勇强、谢苗荣、熊辉、闫圣涛、于学忠、于洋、曾红科、张国强、张泓、张劲松、张茂、赵斌、赵晓东、郑亚安、周焕发、朱华栋 原文： 童鞋们 |
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