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您在ESH 2016上报告了我国FEVER研究亚组分析结果，我们前期也对这一结果进行了报道，该结果对我国患者血压控制有什么启示？ 总的来讲，在早期的血压控制达标方面，过去的研究结果还是主要来自欧美人群，我国人群的研究还是空白，所以也希望通过FEVER研究的亚组分析，为我国高血压防治策略制定中关于血压达标时间的问题给予启示，为今后的指南修订提供证据支持。 高血压治疗的目标值是高血压领域的热点话题，ESH 2016上也就此进行了热烈讨论，能否就此谈谈您的看法？ 高血压治疗目标值的设定，还是要基于目前的研究证据，应以大规模临床试验为主，结合其他方面的证据来进行深入评估。尤其是在中国，要结合目前我国人群的高血压疾病负担情况来进行评估，同时要考虑到严格的血压控制可能会带来潜在不良反应。过去进行的一系列研究，包括中国的Syst-China、STONE、FEVER以及CINF研究的结果，都进一步证明了降压达标的重要性。在降压程度方面，目前已经完成和发表的FEVER研究的部分结果，支持血压降至140 mmHg以下，但是目前在更低血压控制目标方面，我国还无与终点事件相关的研究结果发表，主要是依据国外研究结果，结合我国的疾病特点来进行综合考量。ACCORD和SPRINT研究都是关于血压控制目标的随机化对照研究，结果一致支持更低的血压控制目标，如降至130 mmHg以下，这对部分人群可能有益，但是需要考量多种药物联用问题，以及更低的血压控制目标可能带来潜在不良反应增加，包括低血压、晕厥、摔伤等等。 相对比较健康的人群把血压降的更低可能有获益，前提是不过多应用降压药物，因为从SPRINT研究来看，平均应用了3种药物，ACCORD研究中的患者也并未应用多种药物，几乎很少应用5种以上降压药。也就是说，对于血压相对容易控制的患者，即应用2~3种药物就能把血压降到更低的人群，倾向于把血压控制目标定的低一点。另外，年龄需要考量，但不能作为唯一的考量因素，有相当一部分老年患者身体健康状况良好，能够耐受比较低的血压控制目标，也可以把血压控制得更低。糖尿病患者是具有高度争议的人群，对于那些相对健康、年轻、血压较易控制者，目前国内专家更倾向于相对较低的血压控制目标，但是难以控制的老年患者，可能不适于花很大代价把血压降到很低。 血压变异性也是一个热门话题，对其研究也逐渐深入，您认为ESH 2016上关于血压变异性的讨论，有哪些比较突出的亮点？ 关于血压变异性的讨论，仍然集中在血压的波动性，涉及到晨间、日间和夜间血压的变化及其对预后的影响。ESH 2016上报告了一些动态血压方面的研究，但是并无很大突破，原因在于，要依据血压变异指标进行随机化干预，做这种随机对照研究非常困难。目前的结果主要来自观察性研究，这种结果的提示性意义更强，但是因为难以避免很多混杂因素，很难得出明确的结论。现有的观察性研究，并不能明确回答导致血压变异的影响因素有哪些，这种因果关系难以确定。 在这方面，ESH 2016上报告了一个关于降压药物服用时间的研究，令人印象深刻。过去我们通常认为，晚上服药比白天服药能更好地控制血压的晨峰，但是这项在英国进行的HARMONY研究结果发现，早上或晚上服用抗高血压药物，对患者24小时动态血压的影响无差异，无论白天、夜间还是某一个时段的血压，两组之间无任何差异。虽然样本量不是很大，但仍提示只要依照个人的习惯服用药物，就能够达到全天血压稳定控制的目的，夜间服药对于一般的高血压患者来说，并不会产生血压昼夜节律的改变。 您刚才也提到动态血压监测的问题，在您看来，动态血压监测对指导高血压患者的管理有何意义？ 动态血压监测的意义越来越大，因为血压指标和预后具有关联性，关联性最弱的是诊室血压，其次是全天血压，相对较强的是白天血压，最强的是夜间血压，这就体现出监测动态血压的重要性。无论是家庭血压监测还是诊室血压监测，都不能监测夜间血压水平，而夜间血压水平对判断预后的重要性最强，这也一直是动态血压的一个重要优势。但是局限性还是在于，目前尚无这方面的随机干预研究。进行通过监测夜间动态血压比较不同干预方法对预后有无影响的研究相对比较困难，也很难设计。但是从血压监测角度来讲，评估夜间血压是非常重要的，因为可能会反应出机体的不同状态，比如钠负荷的变化、血管神经方面的改变。血压调节、神经体液调节因素的变化，是否存在继发性高血压，是否存在夜间呼吸睡眠暂停等，都可能从夜间血压监测或血压节律变化中获得重要启示。同时，目前比较受关注晨间的血压变化，如果不做动态血压监测，很难评估晨间血压的改变情况，这也是做动态血压监测的意义。 β受体阻滞剂的在高血压患者中的应用，一直备受争议，是否可以谈谈您的见解？ β受体阻滞剂在临床中的应用有高度争议，原因在于，不同药物特别是β受体阻滞剂之间，对总体心血管事件的影响差别并不大，但是对于无合并症的高血压患者，β受体阻滞剂减少脑卒中的效果不如其他抗高血压药物，这也是β受体阻滞剂未被英国指南、加拿大指南，以及美国的JNC8作为初始治疗药物选择的一个重要原因。但是对那些高交感的人群、有合并症的人群、需要应用β受体阻滞剂的人群来说，β受体阻滞剂显然是一种不可或缺的药物，因此中国指南和欧洲指南都强调将其作为一种常用药物，而淡化其是否作为一线或二线治疗药物的分类，这是中国指南和欧洲指南仍推荐β受体阻滞剂作为初始药物选择的一个重要原因。β受体阻滞剂本身具有局限性，但它是唯一一个可以减少猝死的一类降压药，所以可作为具有高猝死风险人群的初始选择药物之一。也就是说，选择是否应用β受体阻滞剂不仅要考量禁忌证，还要看除了高血压以外，有没有β受体阻滞剂使用的其他适应证。  |
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